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第四章循环系统第一节心血管常用影像学检查方法一、X线二、多层CT检查三、MRI检查四、X线心血管造影五、超声心动图检查第二节心脏、大血管正常表现一、X线表现（一）后前位右心缘两段：上段－－上腔静脉；下段－－右心房，近膈面处有时－－下腔静脉。左心缘三段：上段－－主动脉结；第二段－－肺动脉段，此处向内凹入，故称心腰，肺动脉与左心室缘之间为左心耳，正常情况下X线片上不能显示；第三段－－左心室缘向外下方延伸然后向内，转弯处称心尖正常表现上腔静脉、升主动脉复合影右心房缘下腔静脉影主动脉结（主动脉弓+降主动脉起始部）肺动脉段（心腰）左心室正常表现（二）右前斜位前缘自上而下—升主动脉、肺动脉段、肺动脉段圆锥、右心室；心脏与前胸壁之间的倒置三角形透光区称心前间隙。后缘自上而下左心房、右心房和下腔静脉；心脏和脊柱之间的透明区为心后间隙，食管为心后间隙主要结构，紧靠左心房后方；正常表现正常表现升主动脉肺动脉主干、右室漏斗部（肺动脉圆锥）左心室右心室主动脉压迹左主支气管压迹左心房右心房正常表现心脏、大血管等与食道关系主动脉压迹左主支气管压迹左心房压迹正常表现（三）左前斜位心前缘自上而下为升主动脉、右心房及右心室。心后缘上为左心房，下为左心室。正常表现升主动脉前缘右心房耳部右心室血管结构：主动脉弓、降主动脉根部、主动脉窗、气管分叉左心房左心室正常表现二、多层CT表现（一）常规扫描体位1.横轴位2.短轴位3.长轴位（二）图像后处理三、MRI表现正常表现LALVRVRA第二节、心脏大血管基本病变X线表现一、心脏增大（一）左心室增大左心室增大的方向是向左、向下和向后隆凸。1.X线平片表现①左心室段延长，心尖向下延伸；②左前斜位：心后缘下段向后、向下隆凸，与脊柱影重叠。2.CT和MRI:可直接显示各方向径线延长，扩大（二）右心室增大右心室增大的方向是向上、向前及向两侧突出1.X线平片表现①后前位：心尖上翘，圆隆，肺动脉段平直、突出；②右前斜位：心前缘肺动脉圆锥向前隆突，心前间隙缩小；③左前斜位：心前下缘向前隆凸，右心室膈面段延长。（三）左心房增大增大的方向是向后、向右、向左及向上隆凸。1.X线平片表现①后前位：左心缘出现第三弧度，双房影；②右前斜位：食管受压；③左前斜位：左、右主支气管夹角增大。（四）右心房增大增大的方向是向右、向前及向上隆凸。1.X线表现：①后前位：右心房弧度延长并向右隆凸；②右前斜位：心后缘下段向后隆凸，心后间隙变窄；③左前斜位：心前缘上段向上隆凸。（一）心型改变•1、二尖瓣型：梨型，左心缘圆隆，肺动脉段凸出，主动脉节缩小或正常，常见于二尖瓣病变、肺源性心脏病。心型改变•2、主动脉型呈靴型，心腰凹陷，左下心缘向左扩展和隆凸，心尖向左下移位，心腰凹陷，主动脉结多增宽，常见于高血压病、主动脉瓣病变。心型改变•3、普大型心影向两侧均匀增大，较对称，多见于心肌炎、心衰。心包积液亦可表现类似征象。心型改变三、主动脉异常（一）X线平片表现1.主动脉扩张、延长及迂曲2.主动脉钙化四、肺循环改变（一）肺充血:肺血流量增加,多见于左向右分流的先天性心脏病.X线表现:肺血管纹理增粗,肺动脉段隆凸,右下肺动脉管径1.5cm.肺门舞蹈:在X线透视下,肺门血管有膨胀性搏动.(二)肺少血:见于先天性右心系统阻塞性疾病,如肺动脉瓣狭窄.X线表现:肺野内血管纹理稀少、变细，右下肺动脉较细。（三）肺动脉高压：肺动脉收缩压30mmHg，常由肺动脉血流量增加引起。X线表现：肺动脉段膨出，右下肺动脉横径1.5cm，右心室肥厚、扩张。（四）肺静脉压增高1.肺瘀血：肺静脉血液回流障碍—肺静脉压↑—血管扩张—肺动脉高压，多见于二尖瓣膜病和左心室衰竭等。X线表现：上叶肺静脉管径增粗，下叶肺静脉管径变细。2.间质性肺水肿KerleyA线：形态不整齐，多呈屈曲形，与肺纹理走形不一致，长约3-4cm，宽约0.5-1.0mm，由肺野外围引向肺门，易在肺的上中部出现。KerleyB线：位于肋膈角区，水平横行，长约2-3cm，宽约1mm，为最常见的间隔线。KerleyC线：呈网格状，易出现于肺的中部和底部。3.肺泡性肺水肿X线表现为两侧肺野有边缘模糊的大片状阴影，以内中带较多，典型者呈蝶翼状，阴影短期内变化迅速。常见于左心衰竭和尿毒症。第三节疾病诊断一、先天性心脏病分类：•血液动力学改变：左向右分流，右向左分流，无分流。•临床：紫绀型，无紫绀型。•X线：肺血管纹理增多，肺血管纹理减少，肺血管纹理无改变。•房间隔缺损作为单发畸形，是最常见的先心病之一。女性多于男性。•根据心房间隔缺损的部位，可分为第一孔型（原发孔型）－－心内膜垫第二孔型（继发孔型）－－房间隔中心，占房缺的80％1、房间隔缺损（Atrialseptaldefect，ASD）先心病•左心房、体循环血液右心房右房、右室、肺动脉血流增多右房、右室肥厚扩张肺动脉高压和右心衰。•胸骨左缘第2-3肋间收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进、分裂。先心病ASD病理房间隔缺损时血液动力学改变•当右房压力接近或超过左房压力，出现双向分流或右向左分流时，临床上出现紫绀，称为艾森曼格尔综合征，即肺动脉高压性右向左分流综合征。（广义艾森曼格尔综合征）先心病X线特点•缺损小时：心影大小和形态可正常范围。•缺损大时：（1）肺充血、肺动脉高压（肺门截断征）心影呈二尖瓣型中度增大。（2）右房、右室增大。（3）肺动脉段明显突出，肺门舞蹈征。（4）主动脉结变小。（5）一孔型：左室、左房增大显著。先心病F56Y先心病M58Y先心病F34Y先心病先心病CTMRI下图显示房间隔信号消失，扩大的右心房与左房相通房间隔左心房右心房左心房2、Fallot四联症•是紫绀型先心病中最常见的一种，约占50%以上，在小儿先心病中第四位。•包括四种先天畸形①肺动脉狭窄②室间隔缺损③主动脉骑跨④右心室肥厚。先心病•肺动脉狭窄以右室漏斗部常见，次为漏斗部（瓣膜下狭窄）及瓣膜部都狭窄。漏斗部狭窄多为肌肉肥厚呈管状或环状狭窄。•室间隔缺损多在膜部，一般较大，直径约1-2.5CM。•主动脉向前、向右移位，骑跨于两心室之上，管径较粗大。•右心室肥厚为继发于肺动脉狭窄改变。先心病［血液动力学改变］•F4发生时，由于VSD通常较大，使左右心室和主动脉压力接近，右向左分流量主要取决于PS的程度：PS越重，右室射血阻力越大，经VSD的右向左分流量就越大，体动脉的血氧饱和度就越低。•PS造成的血流量减少又进一步加重缺氧，引起临床紫绀、红细胞增多等改变。来自体动脉的侧枝循环或未闭的动脉导管可部分改善缺氧，减轻紫绀的程度，由于漏斗部狭窄和右心室肥厚呈进行性加重，左心发育通常较差。先心病右心房右心室室间隔狭窄的右心室漏斗部缺损处［临床表现］•患者发育迟缓，紫绀较早出现，多在1岁以内（4-6月）出现，气促、喜蹲踞、杵状指和晕厥史。•听诊：胸骨左缘2-4肋间可闻及较响亮的收缩期杂音，且可扪及震颤。肺动脉第二音减弱或消失。•心电图：右心室肥厚。先心病1.常见型四联症：PS较重，VSD较大，体动脉血氧饱和度为70-90%，紫绀较明显。（1）肺缺血（肺门影缩小，肺纹理纤细，肺野透光度增加）。（2）右室增大，右房可轻-中度增大。左室缩小，左房不大。（3）心腰凹陷，心影呈靴型（心尖圆隆上翘，呈羊鼻状）。（4）主动脉增宽，并向前、右移位。（5）网状侧支循环形成－－支气管动脉增粗（6）右室造影、CT、MRI提示肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚直接征象。右室造影－－右室、肺动脉、主动脉同时显影。先心病F4---X线表现M12YF4先心病重型四联症1.PS高度狭窄，VSD较大。全部为右向左分流，血氧饱和度为50-60%，出生后即出现紫绀。①心影呈中度以上增大。②右室增大。③肺门影显著缩小，甚至无明显肺动脉干影像。④肺内出现网状阴影，为肺动脉与支气管动脉形成的侧枝循环。⑤有时可出现左上腔静脉或右位主动脉弓。先心病M6YF4先心病轻型Fallot四联症1.又称无紫绀型四联症。心影形态与上述两型不同，主要取决于PS与VSD的程度。①VSD较小，PS较重者：与单纯PS相似（肺血减少、右室增大、心腰凹陷）。②VSD较大，PS较轻者：与单纯VSD相似（肺充血、左室和/或右室增大。先心病CT可显示肺动脉发育细小（左上图）、肺动脉瓣狭窄（右上图）或右室流出道狭窄（左下图）；还可显示室间隔缺损及右室壁肥厚（右下图）CT增强还可显示主动脉骑跨，同时接受来自左、右心室的血液（右图黑箭头所示）。左图白箭头指示右室壁肥厚LVA二、风湿性心脏病（心瓣膜病）风湿性心脏病可分为急性或亚急性风湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。慢性风湿性瓣膜病为风湿性心瓣膜炎的后遗损害，常发生20-40岁，女性多见。各瓣膜均可受损，常累及二尖瓣。1、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄(1)病理•瓣环癍痕收缩，瓣叶增厚融合，腱索缩短，粘连。(2)血液动力学改变•左心室及主动脉萎缩•二尖瓣狭窄左房血↑左室受阻左房压力↑•右室大肺动脉压↑肺瘀血左心房扩张、肥厚•肺动脉段突出含铁血黄素沉着•心尖区舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。风湿性心脏病X线征象二尖瓣狭窄是以左房、右室增大，伴有不同程度肺循环高压为其基本X线征象。其中左房增大是诊断二尖瓣疾病的可靠征象。心影多呈“二尖瓣型”。•肺淤血。•左房增大。•右室增大。•肺动脉段突出，肺循环高压。•主动脉结及左室缩小。•二尖瓣瓣膜钙化。•含铁血黄素沉着。风湿性心脏病F34Y风湿性心脏病F27Y风湿性心脏病风湿性心脏病双弧影双房影2、二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄常合并关闭不全。血液动力学改变：左心收缩血液反流至左心房左心扩张肺瘀血左心衰竭心尖区收缩期吹风样杂音。风湿性心脏病X线表现•肺淤血，肺静脉高压，晚期或重症者出现肺循环高压。•左房增大。•左室增大•主动脉正常或缩小（与二尖瓣狭窄不同）•右室可能大。风湿性心脏病F57Y风湿性心脏病M59Y风湿性心脏病F37Y风湿性心脏病CT可直接显示增大的左心房和二尖瓣瓣叶增厚开放受限的情况（右下图）；也容易显示二尖瓣的钙化（左下图）LARA三、心包炎•是指心包膜脏层和壁层的炎性病变。•病因较多，以结核、风湿性、化脓性及病毒性为常见，尤其以结核性最为常见。•心包炎可分为干性和湿性两种。［病理及血液动力学改变］•正常心包腔液体量为20-30ml，心包腔内液体量异常增多称为心包积液。•心包积液的液体可为浆液性、浆液血液、血性、化脓性及乳糜性等。•心包积液时心包腔内压力升高，当达到一定程度时则压迫心脏，使心房和腔静脉回流受阻，同时心室舒张及充盈亦受阻，同时心室舒张及充盈亦受阻，心脏收缩期排血量减少。因而出现心包填塞症状。心包疾病1、心包积液［临床表现］•患者有发热、疲乏、心前区疼痛等症状，由于心包腔内液体压迫心脏或临近器官，可出现呼吸困难和其他心包填塞症状：如面色苍白、紫绀、腹胀、水肿和端坐呼吸等。•体征为心界向两侧扩大，心音遥远。颈静脉怒张。静脉压升高，血压和脉压均降低。心电图示T波变浅、平坦或倒置和低电压。超声心动图不但能作出诊断而且能测出积液的多少。心包疾病［X线表现］1.少量心包积液：200–300ml（正常为20–30ml）胸片不易发现。左前斜位及左侧位可见心后缘下部向后凸出，密度增高，并使下腔静脉影消失为心包积液的早期诊断依据。US为首选影像学检查方法心包疾病•中–大量积液：300–800ml为中量，＞800ml为大量积液。其特征性的改变为巨大心影与清晰的肺血管纹影不相对称。⑴心影向两侧增大，呈烧瓶状或球形，心腰和心影各弧弓正常分界消失。⑵上腔静脉影增宽（体静脉回流受阻）⑶主动脉结缩短（心底高于心脏与大血管的交界处，故增大的心影达心脏与大血管交界之上）。⑷心脏搏动减弱，但主动脉搏动正常。⑸肺野显示清亮，右心排血量减少。心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病Pericardialeffusion缩窄性心包炎本病是心包积液吸收不彻底导致心包粘连、肥厚，形成坚实的纤维结缔组织，如同盔甲包绕心脏，严重者影响和限制心脏收缩和舒张活动。临床上有颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿