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【解剖和生理】•下肢静脉系统：1、浅静脉——大隐静脉、小隐静脉2、深静脉3、交通静脉4、肌静脉5、瓣膜单向向心回流，防止逆流下肢静脉曲张•所谓下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血液淤积，静脉迂曲、扩张引起的一种病症，晚期常合并小腿慢性溃疡。多发于持久站立、坐立工作或重体力劳动者。静脉瓣膜：使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。病因及发病机制•1.先天性发育异常：先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷。2.后天性致病因素：如长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等因素使腹腔内压力增高，影响下肢静脉血回流。临床表现•1.早期：感下肢酸胀、沉重、乏力，久站后足踝部肿胀。小腿处浅静脉扩张、迂曲成团、隆起，直立时更明显。典型表现临床表现•2.晚期：小腿和踝部皮肤发生营养性改变，出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着（足靴区色素沉着）。由于营养缺乏轻微损伤就形成经久不愈的慢性溃疡，并可出现血栓性静脉炎，甚至皮肤破溃时大量出血。典型表现常见并发症•（1）血栓性浅静脉炎：•热敷、消炎等。症状消退后手术治疗。（2）湿疹和溃疡：•控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。（3）曲张静脉破裂出血：•抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。处理原则•1、非手术治疗——只能改善症状。适用于(1)病变较轻,症状较轻；（2）症状虽然明显，但不能耐受手术（3）妊娠期间发病。•避免久站久坐、间歇性抬高患肢穿弹力袜或缠弹力绷带处理原则•2、手术治疗——适用于深静脉通畅、无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。•步骤：高位结扎大隐或小隐静脉•剥除大隐或小隐V.主干及曲张浅V.•结扎功能不全的交通静脉术前护理：（1）常规术前检查，进行术前准备，为避免术后发生切口感染，做好充分的皮肤准备。术前嘱病人站立，用记号笔标记曲张静脉。（2）术前指导患者练习床上小便，以免因体位的改变而出现排尿困难（3）有下肢静脉溃疡者，应卧床休息，抬高患肢，每日换药至创面清洁，再行手术（4）有皮肤慢性炎症或皮炎者，应用抗生素或外用药。至炎症消退后再行手术（5）有患肢水肿者，应卧床休息，抬高患肢，消除水肿（6）出血的护理：立即抬高患肢和加压包扎，必要时需缝扎止血手术后护理（1）•A、术后去枕平卧6-8小时，避免因颅压低而引起的头痛。•B、术后鼓励患者尽早排尿，6-8小时内观察小便自解情况，必要时给予导尿。•C、伤口和肢体情况，注意观察伤口有无渗血，观肢体远端皮肤的颜色、温度及血液循环情况。术后患肢肿胀或疼痛，应报告医生及时松解弹力绷带。•D、活动指导：指导病人术后尽早进行足部伸曲和旋转运动，8小时后可下床活动，注意避免久坐久站，以促进静脉回流，防止肢体肿胀，预防血栓形成。手术后护理（2）•1.术后用弹性绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血。注意保持合适的松紧度,弹性绷带一般需维持2周方可拆除，绷带如有松脱应重新包扎。•2.下床活动后观察有无切口或皮下渗血，绷带如有松脱应重新包扎•3.卧床时抬高下肢30度，以利静脉回流，同时做足背伸屈运动。仰卧于床上时，可做以下活动：膝关节伸曲运动10次；b．足背带动踝关节，做背屈和跖曲运动10次，必要时可重复。•4.病人下床活动时，避免久站久坐，可做原地踏步促进下肢静脉回流。健康教育①鼓励病人穿弹力袜，应用前，先躺下并抬高患肢②告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、双膝交叉过久，休息或卧床时抬高患肢30－400，以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和微血管血栓形成。③不要用过紧腰带、穿过紧衣物④进行适当体育锻炼，避免长时间站立和过多的负重⑤避免肥胖等因素。⑥戒烟，坚持适量运动。下肢深静脉血栓形成•下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。下肢深静脉血栓形成•病因病理内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激高凝状态：妊娠、产后、肿瘤血流缓慢：卧床、血粘度增加外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫、肿块下肢深静脉血栓形成•手术过程中的长时间仰卧，长期肢体制动或偏瘫引起腘窝部的静脉血淤滞。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可以引起静脉淤滞。内膜损伤可继发与局部因素包括血管的直接损伤。大手术后，由于手术的打击，血液粘稠度增高。•另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。下肢深静脉血栓分型•下肢深静脉血栓形成有三种类型•周围型、中心型和混合型。下肢深静脉血栓分型•周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）。下肢深静脉血栓分型•中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。下肢深静脉血栓分型混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别下肢深静脉血栓分型下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成•辅助检查•B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。•顺行静脉造影：是诊断DVT最准确的方法。下肢深静脉血栓形成治疗•下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法，介入治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物浓度高，能充分发挥药效。下肢深静脉血栓形成用药护理•1、每次使用抗凝药物前，应监测出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。•2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。•3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。下肢深静脉血栓形成护理急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20~30cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。卧床期间做好生活护理，保持受压皮肤清洁干燥，定时翻身，避免形成压疮•血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。下肢深静脉血栓形成护理•肺栓塞的观察下肢深静脉血栓形成护理•肺栓塞的观察•肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。下肢深静脉血栓形成护理•出血并发症的观察•用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。下肢深静脉血栓形成护理•弹力袜和弹力绷带的应用•急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。下肢深静脉血栓形成•一般护理•卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽，避免坠积性肺炎。•饮食以低脂富含纤维素饮食为宜。忌食辛辣、肥肉、动物内脏等食品,以免增加血液粘稠度，加重病情；适量多饮水，进食富含纤维素食物，保持大便通畅。•说服病人戒烟，避免尼古丁刺激引起静脉收缩。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5~3.5摄氏度。•鼓励恢复期的病人逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动，以促进下肢静脉再通和侧肢循环的建立。下肢深静脉血栓形成•需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎•用皮尺测量双下肢同一平面周长对比，观察治疗效果•偏瘫患者避免在患侧肢体输液，避免在下肢静脉血管输液•避免直接经静脉注射对血管刺激性大的药物，避免同一静脉多次穿刺•穿刺部位如果出现炎症应立即重新更换静脉通路•尽量减少扎止血带时间•推广使用套管针，减减少穿刺次数•避免无指征应用止血药血管瘤血管瘤是指发生于血管组织的一种良性肿瘤，是由于血管组织的错构，瘤样增生而形成。分为原发性和继发性两种血管瘤可发生于身体各部位，长在颜面及四肢暴露部位，可以影响容貌。不同程度地压迫、破坏周围组织器官的功能和形态，影响人体的生长发育。有的可以反复出血、感染，极少数人会产生恶变，甚至危及生命。血管瘤•血管瘤的分类血管瘤依人体的结构分为体表血管瘤和体内血管瘤体表血管瘤分为口腔血管瘤、面部血管瘤、四肢血管瘤、躯干血管瘤、头部血管瘤、颈部血管瘤。体内血管瘤常见肝内血管瘤又可分为：毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤毛细血管瘤治疗:非手术治疗：局部冷冻/同位素贴敷/局部注射激素/口服激素适应症：瘤体较小/位于面颊、口腔、眼部等暴露部位/范围较广的毛细血管瘤手术治疗：毛细血管瘤切除适应症；瘤体较大；非暴露部位的毛细血管瘤海绵状血管瘤•治疗尽早施行手术尽量切除彻底蔓状血管瘤•治疗病变范围较小：争取手术切除病变范围较大：手术结扎瘤体主要供应支,可缓解症状，但易复发血管瘤•婴幼儿血管瘤的护理详细记录血管瘤形状或类型、发生部位、表面颜色、形态大小、病变累及范围，是否高出皮肤等。如果婴幼儿血管瘤病变范围扩大，表面颜色呈深紫色或深红色，表面皮肤隆起加重，说明婴幼儿血管瘤病变在增生期，应采取积极的治疗措施。若婴幼儿血管瘤病变部位在头面部或手脚部位且增长迅速，需特别注意，应及时治疗，以免增长过大失去最佳治疗时机，造成面部畸形或肢体残疾。如发现血管瘤病变范围缩小，表面颜色变淡，皮肤隆起高度变平坦，说明血管瘤病变在稳定期或消退期，可以继续观察等待消退。血管瘤婴幼儿血管瘤的护理1、保持宝宝身体清洁，常洗澡，以免汗液浸湿血管瘤表皮。毛细血管瘤有浅表皮血管瘤，表皮极薄，若长时间浸在汗液中易破烂。另外洗澡时父母也要特别注意，不要划破宝宝血管瘤。2、给宝宝经常修剪指甲。婴幼儿喜欢用手乱抓挠，特别是面部。因此要经常修剪婴儿指甲以免抓破血管瘤。3、发现宝宝有血管瘤要及时向专业医生询诊，确定血管瘤类型，做好日常观察。4、大龄人毛细血管瘤患者不可食用辛辣等刺激泩食物。5、不可吸烟饮酒血管瘤的护理•术前指导：•A术前了解患者病变的深度、范围及与主要血管的关系，以判断术后效果。必要时用记号笔标记血管瘤病变范围。•B术前给予备皮，预防伤口感染；必要时备血。•C告知患者术前活动时注意安全，防止血管瘤部位损伤造成出血•术后指导：•A术后根据麻醉要求指导患儿卧位。•B妥善固定引流管保持通畅，避免拖、拉、拽等动作，防止导管滑脱；保持局部皮肤清洁干燥，预防感染。•C四肢的血管瘤切除