心律失常的心电图解析

心电图学习系列二心律失常解放军第三二四医院心内科杨坤2第一部分心律失常总论3（一）、初学者怎样理解心律失常4心脏的组织学5特殊心肌（传导系统）：“干部”：窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维普通心肌（工作细胞）：“群众”：心房肌和心室肌心脏的组织学6正常心脏普通心肌无自律性•心房肌•心室肌心脏特殊传导系统自律性•窦房结：60-100次/分•房室结：40-60次/分•浦肯野纤维：40次/分心肌细胞的自律性7从上至下等级概念领导群众860-100次/分40-60次/分40次/分从上至下等级概念领导群众960-100次/分40-60次/分40次/分心律失常的分类10心律失常的分类（按类型和部位）•快速型—早搏性质的心律失常•早搏：室性、房性、交界区、室性•心动过速：窦性、房性、交界区、室性•扑动：房性、室性颤动：房性、室颤•缓慢性—逸搏性质、传导阻滞的心律失常•逸搏：窦缓、交界区、室性•逸搏心律：窦停、交界区、室性（附：病态窦房结综合征）心律失常的概念•心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常•简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳12（二）初学者怎样阅读心律失常------“宽、窄、快、慢”四字阅读法则QRS波≥0.12s-------宽QRS波＜0.12s------窄心室率＞100次/分--快心室率＜60次/分---慢起源于心室起源于室上性逸搏、逸搏心律早搏、心动过速13（三）.初学者怎样记忆心律失常药物的临床应用一、抗快速性心律失常药物：最常用的仅5种：广谱（Ⅰc心律平、Ⅱ美托洛尔、Ⅲ胺碘酮）、Ⅰb利多卡因、Ⅳ维拉帕米。室上性快速性心律失常：广谱+Ⅳ维拉帕米。室性快速型心律失常：广谱+Ⅰb利多卡因。二、缓慢性心律失常：阿托品、异丙肾上腺素、起搏器。14第二部分快速性心律失常15一、窦性心律的心电图特点16心房除极与P环示意图心房激动方向与P波形成的关系胸前导联反映水平面的情况正常窦性心律正常窦性心律：①频率60－100bpm②P波在Ⅰ、Ⅱ、avF,、V4-V6直立，avR倒置③PR间期0.12～0.20S20*正常窦性心律*（一）窦性心动过速(1)窦性心律,心率100bpm；22（二）.期前收缩（早搏、期前搏动、期前兴奋）23定义：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动基本特点：（1）基本节律（2）提前搏动（3）代偿间歇期前收缩/早搏心电图几个概念联律间期代偿间歇n联律房性早搏atrialprematurebeat联律间期代偿间歇不完全X2X室性早搏ventricularprematurebeat完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）PPPX2X271.室性早搏281.早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形–时限0.12秒–T波与QRS波群的方向相反2.P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波–其后少有逆行的P’波3.代偿间歇：完全性室性早搏的心电图特点29*室性早搏*偶发室性早搏频发室性早搏（呈二联律）频发室性早搏（呈三联律）插入性室性早搏多源性频发室性早搏连发室性早搏短阵室性心动过速（连续三次以上早搏）R-on-T现象352.房性早搏36房性早搏的心电图特点•早搏波：P‘波–形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型•P‘R间期：多正常–可延长(房室干扰)，偶可短于0.12秒•QRS波群：–P’波后继的QRS波群时间、形态正常–或呈室内差异性传导–P’波后可无QRS波群，称为未下传的房早•代偿间歇：多不完全性37*房性早搏*38*房性早搏—二联律*393.交界性早搏40交界性早搏的特点41•早搏波：QRS波群，形态多正常–或呈室内差异性传导•P波：逆行性P’，与QRS波群关系不定–QRS波群之前•PR间期0.12，或与窦性PR间期相差较大–QRS波群之后(RP、间期0.20秒)–QRS波群之中（埋没），不易辨认3.代偿间歇：完全性*交界性早搏*43早搏的鉴别诊断房性早搏交界早搏室性早搏P’波P’，多直立形态异于窦PP’，可直立，可倒置多无相关P波，如有，必倒置P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R0.12sR-P`0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全44（三).异位性心动过速1.阵发性室上性心动过速1).房室结内折返性型心动过速2).房室折返型心动过速3).房性心动过速2.阵发性室性心动过速451.阵发性室上性心动过速发生机理：折返激动为主自律性增强占少数阵发性室上性心动过速心电图诊断①HR150－250bpm，节律规则②QRS形态大多正常③P波逆行性，常在QRS之内或终末部471).房室结内折返性型心动过速房性早搏（P’）通过慢径路下传并诱发AVNRT2）.房室折返性心动过速3).房性心动过速ECG诊断：①心房率150-200bpm，P波形态与窦性不同；②常合并房室阻滞。50*房性心动过速*早搏2.阵发性室性心动过速心电图诊断：①3个或3个以上的室早连续出现②QRS宽大畸形0.12S，ST-T与主波方向相反③HR140－250bpm④房室分离⑤心室夺获和室性融合波52房室分离、心室夺获波、室性融合波是室性心动过速最具特征性的标志53房室分离、心室夺获波、室性融合波是室性心动过速最具特征性的标志3、尖端扭转型室速心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。是加速了交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。一般没有阵发性发作与终止的特点。交界性频率70~130次/分；室性频率60~100次/分。4.非阵发性心动过速57(四).扑动与颤动一、心房扑动二、心房颤动三、心室扑动四、心室颤动581.心房扑动•形成机理：房内大折返环激动•特点：短阵发性，自动转为房颤，或恢复窦性。心电图诊断①规律的F波，F波之间有等电位线，频率250-350bpm②心室率可规则或不规则③QRS波形大多正常，也可差传602.心房颤动形成机理：房内多个小折返激动所致心电图诊断：P波消失，代之以f波，频率350-600bpm；心室率不规则；QRS形态正常，也可差传。62*心房颤动*3.室扑室颤室扑：QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。室颤：振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。（五）.预先激动综合征1）.Kent束预激综合征（WPW综合征）2）.jame束预激综合征（LGL综合征、短PR综合征）3）.Mahaim型预激综合征1）.Kent束预激综合征发生机制（WPW综合征）Kent束预激综合征（WPW综合征）预激综合征（WPW综合征）心电图特征1.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波；2.P－R间期缩短(0.12s)，但P－j间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波JP-J正常A型：V1-V6导联预激波，QRS主波方向均向上，为左侧房室旁道、左室后底部预激。A型预激综合征（WPW）综合征B型：V1、V2导联预激波、QRS主波方向向下，V5、V6导联向上，为右侧房室旁道、右室侧壁预激。B型预激综合征（WPW综合征）2）.jame束预激综合征（LGL综合征、短PR综合征）jame束预激综合征（LGL综合征、短PR综合征）3）.Mahaim型预激综合征心电图特征：1.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波；2.QRS波增宽；3.P－R间期不缩短(0.12s)；4.常有继发性ST－T波改变。Mahaim型预激综合征4）.预激综合征与心动过速75第三部分缓慢性心律失常76（一）、缓慢性窦性心律失常1.窦性心动过缓•P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置•PR间期：0.12-0.20秒•频率：60次/分，但很少40次/分•可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等772.窦性心律不齐•P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置•PR间期：0.12-0.20秒•P-P间期差异：＞0.12s•常伴有窦性心动过缓–呼吸性窦性心律不齐常见78*窦性心律不齐*3.窦性停搏窦性停搏：①在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。②可有逸搏或逸搏心律。80*窦性停搏*(二).心脏传导阻滞•心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断。按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）。按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。82心电信号传递和传导阻滞•第一站：窦房结•第二站：房室结•第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞831.窦房传导阻滞1定义：存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点：常规心电图不能记录窦房结动作电位只能通过分析P波的规律进行推断窦房传导阻滞2Ⅰ度窦房传导阻滞（传导延缓）：体表ECG无法诊断。Ⅲ度窦房传导阻滞（传导完全中断）：与窦性静止较难鉴别。Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断。•可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。窦房阻滞窦房阻滞：Ⅱ°－Ⅰ型①PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）②长PP间期2倍短PP间期Ⅱ°－Ⅱ型①PP间期固定②长PP间期＝2倍短PP间期87*窦房传导阻滞*882.房室传导阻滞（1）Ⅰ°房室传导阻滞•P-R间期延长，0.20sec.记忆：一度长、二度脱、三度各管各90*一度房室传导阻滞*记忆：一度长、二度脱、三度各管各（2）Ⅱ°房室传导阻滞•Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：①PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室②RR间期进行性缩短③长RR间期2倍正常RR间期记忆：一度长、二度脱、三度各管各92*二度Ⅰ型AVB*记忆：一度长、二度脱、三度各管各93*二度Ⅰ型AVB*II记忆：一度长、二度脱、三度各管各Ⅱ°-Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：PR间期固定，直至P波脱漏。95*二度Ⅱ型房室传导阻滞*记忆：一度长、二度脱、三度各管各96*二度I型和II型比较*二度I型二度II型记忆：一度长、二度脱、三度各管各（3）Ⅲ°房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞：房室分离；心房率心室率记忆：一度长、二度脱、三度各管各98*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律记忆：一度长、二度脱、三度各管各99*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律记忆：一度长、二度脱、三度各管各100*房颤+三度传导阻滞*记忆：一度长、二度脱、三度各管各6.病态窦房结综合征Sicksinussyndrome（SSS）明显而持久的窦性心动过缓（50次/分），不易用药纠正；多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞；往往出现快-慢综合症；常出现窦房结和房室结双结病变。1023.束支与分支传导阻滞一、右束支传导阻滞二、左束支传导阻滞三、左前分支传导阻滞四、左后分支传导阻滞1）完全性右束支传导阻滞(1)电轴右偏；(2)QRS≥0.12sec；(3)V1、V2导联rsR’；(4)Ⅰ、V5、V6导联S宽而有顿挫；(5)V1、V2导联ST-T改变。束支传导阻滞•右束支传导阻滞•左束支传导阻滞右束支传导阻滞:除极于室间隔左室右室,QRS终末部分延长,形态改变左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失,除极向量向左后-QRS主波增宽粗钝107*右束支传导阻滞*右束支传导阻滞向量及心电图右束支传导阻滞心电图右束支传导阻滞心电图111*右束支传导阻滞*2）完全性左束支传导阻滞•电轴左偏；•QRS≥0.12sec；•I、V5、V6导联R波宽而有顿挫；•V1导联呈QS或rS型；•ST-T改变。左束支传导阻滞的心电向量与心电图左束支传导阻滞1