心律失常

常见心律失常的心电图辨别与处理心律失常的定义心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。心脏传导系统心律失常的病因生理情况器质性心脏病：冠心病、心肌炎、心肌病、高心病、风心病、先心病、离子通道病非心源性疾病：COPD、急性胰腺炎、急性脑血管病、休克电解质紊乱和酸碱平衡失调理化因素、中毒心律失常的分类（按发病机制）冲动形成异常窦性心律失常：窦速、窦缓、窦律不齐、窦性停搏异位心律：被动性：逸搏及逸搏心律主动性：期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动冲动传导异常生理性：干扰及房室分离病理性：窦房、房内、房室、室内传导阻滞房室间传导途径异常：预激综合征心律失常的分类（按心率快慢）快速性心律失常窦速早搏（窦性、房性、交界性、室性）非阵发性（加速自主性）心动过速（室上性、室性）并行心律性心动过速（窦性、房性、交界性、室性）扑动、颤动（心房、心室）可引起快速性心律失常的预激综合征心律失常的分类（按心率快慢）缓慢性心律失常窦性窦缓、窦性停搏、病窦综合征逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）传导缓慢性心律失常各种传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）快速性伴缓慢性心律失常慢快综合征、快慢综合征心律失常的诊断症状体征心电图：是诊断心律失常的主要依据常规心电图床旁心电监护运动或动态心电图（Holter）经食管心电生理心电图遥测心电图与电话/手机传送心电图心内电生理检查植入式Holter：也称体内植入式心电记录器（ECGinsertablelooprecorder；ILR)心电图各波段的意义及测量正常窦性心律心电图特征P波规律出现，钝圆型，在Ⅰ、Ⅱ、V5导联直立，aVR导联倒置；P-R间期为0.12s～0.20s；成人频率为60～100次/min，婴幼儿可达130～150次/min；同一导联中两个P-P间距之差＜0.12s。常见心律失常的心电图辨别与处理窦性心律失常窦速窦缓窦律不齐病窦综合征窦性心动过速：ECG特点窦性心律；成人HR100次/分，一般180次/分；渐起渐止。窦性心动过速：治疗主要针对原发病药物：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和镇静剂等窦性心动过缓：ECG特点窦性心律成人60次/分常伴窦性心律不齐窦性心动过缓：治疗无症状者不需治疗药物：阿托品、异丙肾上腺素等人工心脏起搏器病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS）SSS病因冠心病心肌炎心肌病纤维化退行性变淀粉样变性甲减感染（伤寒等）迷走张力增高药物SSS的临床表现心动过缓心脑供血不足症状心动过速心悸、心绞痛SSS的心电图表现主要表现持续而显著的窦缓（50次/分以下）窦性停搏与窦房阻滞窦房阻滞与AVB并存（双结病变）心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）其他表现在未用抗心律失常药物情况下，房颤的心室率缓慢房室交界区性逸搏心律窦性停搏或窦性静止在显著长的间期内无P波或/和QRS波发生，长的PP间期与窦性PP间期无倍数关系，长的PP之间可出现逸搏或逸搏心律。窦房传导阻滞一度无法确立三度与窦性停搏难鉴别二度分为两型莫氏Ⅰ型（文氏型）：PP进行性缩短，直至出现长PP，长PP短于基本PP的2倍；莫氏Ⅱ型：长PP为基本PP的整倍数。可见逸搏和逸搏心律。二度I型窦房传导阻滞慢-快综合征SSS的治疗病因治疗药物治疗：阿托品、异丙肾上腺素、茶硷缓释片等慢快综合征：慎用抗心律失常药物心脏起搏治疗房性心律失常房性期前收缩房性心动过速心房扑动心房颤动房性期前收缩：ECG特点P波提前发生，与窦性P形态不同；多出现不完全性代偿间歇；下传的QRS波群多正常(c)，或出现室内差异性传导(b)，或缓慢传导(下传的PR延长)或不能下传(称阻滞的或未下传的房早)(a)房性期前收缩房性期前收缩：治疗无症状可不治疗；药物治疗：可给予β受体阻滞剂、洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂。房性心动过速病因：可见于心梗、慢阻肺病(COPD)、心衰、洋地黄中毒、低血钾等分型：根据发生机制与心电图表现不同可分为三种类型自律性房速折返性房速紊乱性房速房速的心电图表现心房率通常为150～250次/分；P波形态与窦性者不同；可出现二度AVB。自律性房速ECG：剌激迷走神经不能终止心动过速；发作开始时心率逐渐加速（温醒现象）。心电生理：不能诱发与终止心动过速。折返性房速ECG：PR通常延长，剌激迷走神经不能终止心动过速。心电生理：能诱发与终止心动过速。紊乱性房速(多源性房速)ECG：≥种形态P波，PR间期不等，心室率不规则。房速的治疗针对原发病治疗：改善通气、补钾补镁无症状可不予抗心律失常药物治疗对于有明显症状或血流动力学障碍者选择如下治疗：药物：洋地黄、β阻滞剂、钙拮抗剂减慢心室率；ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药转复窦律射频消融术心房扑动多见于器质性心脏病ECG：P波消失代之以锯齿状扑动波，心房率250~300次/分；心室率规则或不规则；QRS波形态正常，亦可伴差传。心房扑动治疗：治疗原发病直流电复律（50J）或超速抑制药物：β阻滞剂、CCB、洋地黄控制心室率；ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药复律治疗射频消融术心房颤动病因：多见于器质性心脏病，可为孤立性房颤临床表现：心绞痛、心衰、血栓栓塞；心音强弱不等、心律不规则、脉搏短绌。ECG：P波消失代之以f波，频率约350~600次/分；心室率不规则；QRS波群形态正常或可发生室内差传。心房颤动心房颤动的治疗原发病及诱因的治疗控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂或/和钙拮抗剂房室结消融+安置心脏起搏器预防血栓栓塞并发症：华法林、阿司匹林恢复和维持窦性心律：直流电复律ⅠA、ⅠC或Ⅲ类药物其他：迷宫手术、射频消融房室交界区性心律失常交界性期前收缩：ECG：可见提前发生的QRS波群，其前(PR0.12s)或后(RP0.20s)可出现逆行P波；QRS波群正常或发生室内差传。治疗：同房早与房室交界区相关的折返性心动过速以往统称为“阵发性室上性心动过速(PSVT)”，主要有房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速(AVRT）。由折返机制引起，多无器质心脏病临床表现：阵发心悸，突起突止，可伴心绞痛、晕厥、心衰、休克。房室结折返性心动过速（AVNRT）发生机制房室折返性心动过速（AVRT）发生机制阵发性室上速心电图特点：心率150~200次/分，节律规则；一般QRS波群形态正常；逆行P波重叠于QRS波内或落在ST-T波上；P与QRS波群呈固定关系。心电生理检查：能证实存在房室结双径路或旁路；心房期前剌激能诱发与终止心动过速。房室结折返性心动过速阵发性室上速的治疗终止急性发作：剌激迷走神经方法药物：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮、地尔硫卓、洋地黄、β阻滞剂、升压药等食管调搏：超速抑制同步直流电复律预防复发：药物、导管射频消融术预激综合征（Preexcitationsyndrome）又称WPW综合征（Wolff-Parkinson-Whitesyndrome），是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。预激的解剖学基础附加旁道房室旁道（Kent束）房-希斯束（James纤维）结室纤维（Mahaim纤维）分支室纤维（Mahaim纤维）预激的临床表现患者大多无其他心脏异常征象可发生快速心律失常：房室折返性心动过速、房颤、房扑心动过速性心肌病恶化为室颤，导致晕厥、猝死典型预激综合征（WPW综合征）的心电图表现PR间期缩短0.12sQRS波起始部分粗钝（称delta波），终未部正常，QRS波群时限0.12sST-T呈继发性改变A型：V1～V6QRS波群均向上B型：V1QRS波群均向下，V5、V6向上A型预激综合征WPW综合征发作心动过速时的心电图表现AVRT：正向型（顺传型）：经房室结前传、旁路逆传，ECG表现为窄QRS波心动过速（同阵发室上速）。逆向型（逆传型）：经旁路前传、房室结逆传，ECG表现为宽QRS波心动过速（与室速相似）。房颤、房扑：常沿旁路下传，QRS波宽大畸形，可产生极快的心室率，甚至演变为室颤。AVRT（顺传型）预激综合征合并房颤预激的治疗无心动过速发作者不必治疗药物：正向型AVRT：同阵发室上速逆向型AVRT及房颤、房扑者，禁用洋地黄、维拉帕米、利多卡因，可用胺碘酮射频消融术室性心律失常室性期前收缩心电图特点：提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反（继发性ST-T改变）。室早后常出现完全性代偿间歇。如果室早刚好插入两个窦性搏动之间，不产生代偿间歇，称为间位（插入）性室早。室性期前收缩的治疗无器质性心脏病者：无症状可不治疗频发、症状明显者：可予β受体阻滞剂、普罗帕酮、美西律等口服慢性器质性心脏病患者：如慢性心衰、陈旧心梗，针对原发病治疗，首选β受体阻滞剂，必要时用胺碘酮和/或ICD急性情况：如急性心梗、心肌炎、低血钾、洋地黄中毒等，应在原发病治疗基础上，酌情补钾补镁，静脉使用利多卡因、普罗帕酮或胺碘酮。室性心律失常阵发性室性心动过速（VT）病因：器质性心脏病、离子通道病、电解质紊乱、药物中毒等。心电图：三个以上室性期前收缩连续出现，QRS波宽大畸形，时限＞0.12秒，心室率在100～250次/分，心律大致规则。有时可见房室分离、心室夺获或室性融合波。非持续性VT(30s)，持续性VT(30s)房室分离C：心室夺获；F：室性融合波室速的治疗治疗原则无器质性心脏病患者的非持续性室速，如无症状及晕厥发作，可不予治疗，但应密切追观；器质性心脏病患者发生非持续性室速，应予治疗。持续性室速，无论有无器质性心脏病，均应积极治疗。室速的治疗终止发作：药物：首选胺碘酮、利多卡因，也可选普罗帕酮等静注。与QT延长相关的尖端扭转型室速，首选硫酸镁，同时补钾，停用并禁用延长QT间期的药物，心动过缓者可用异丙肾上腺素或起搏器。直流电复律：有血流动力学障碍或药物治疗无效，应迅速采用直流电复律。但洋地黄中毒、病窦患者禁用。预防复发：积极治疗原发病，去除诱因，控制室早，预防室速复发。循证医学研究表明，β-受体阻滞剂、胺碘酮可降低心梗后及心衰患者猝死的发生率。对猝死高危者可植入埋藏式心脏转律除颤器（ICD）部分病人射频消融术有效心室扑动与心室颤动室扑、室颤是极其严重的心律失常，如不及时抢救，它可能在数分钟内夺去病人的生命。病因：各种器质性心脏病：冠心病是诱发室扑、室颤最常见的原因。药物中毒：洋地黄、奎尼丁等。心脏手术、外伤或做心导管检查时。低温麻醉、触电、溺水、窒息、高钾血症、低钾血症等。室扑的心电图特征出现规律的、连续的、大幅度的“正弦曲线”样波形，QRS波群与T波相连，二者难以区分。频率大约200次/分。心室扑动波的波型与心房扑动的F波波形相似，但其振幅更大，其中不再有QRS-T波群。室颤的心电图特征QRS-T波群消失，代之以振幅及形态均不规整的基线摆动。频率约150～500次/分。室颤波与房颤波(f)的区别在于其波振幅大，较慢。心室颤动波的波幅常逐渐变低，频率减慢，直至停止。室颤及多形室速发生前的QRS波见有明显J波室扑、室颤的治疗立即按心脏骤停处理A开放气道B人工呼吸C人工循环D电除颤2011最新国际CPR指南：ABCCAB心脏传导阻滞窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞房室传导阻滞atrioventricularblock，AVBAVB的病因一、病理性1.心脏病:冠心病原发或继发性心肌病病毒性心肌炎感染性心内膜炎心瓣膜病先天性心脏病传导系统的退行性病变心脏肿瘤2.非心脏病:药物中毒电解质紊乱手术创伤二、生理性迷走神经张力增高AVB的临床表现一度AVB：S1减弱二度AVB：心悸