中风病中医诊疗指南解读

中风病中医诊疗指南解读内容简介•中风病概述•中风病的诊断和鉴别诊断•中风病的辨证论治•中风病的其他治法•中风病的调摄与预防中风病的定义•病因病机：中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，首冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；•主要临床表现：临床以突然昏扑，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症；•发病特点：具有起病急、变化快的特点；•年龄特点：多发于中老年人的一种常见病。中风病的对应的西医疾病•相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病、局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。•分类：从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种。古代文献中关于中风的记载•《伤寒论•太阳篇》中的“中风”：系外感表证•元代王安道提出的真中风和类中风•真中风：外界风邪突然伤人所致，多具六经形症•类中风：肝阳上亢，化风化火，夹痰夹瘀没有六经形症中风病的病因病机•病因：•脏腑功能失调，气血亏虚是基础，劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节或气候骤变等多为发病诱因。•在此基础上痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，脑髓神机受损而发为中风病。中风病的病因病机•病机：•发病：缺血性中风多在安静或睡眠状态发病，多呈渐进性加重；出血性中风多在活动状态或情绪激动时发病，短时间内达到高峰；•病位：在脑，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑。•病性：属本虚标实。•病势：病势转归和顺逆。•病机转化：病机转化迅速是中风病发展过程中的特点中风病的五大主症•神昏：•轻者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。•重者：昏愦不知。可伴有谵妄、燥扰不宁等症。起病时即可见神昏，或起病时神清，3-5日后渐见神昏•半身不遂：•轻者：肢体力弱或活动不利；•重者：肢体完全瘫痪。多表现为一侧肢体活动不利，也有单个肢体力弱或瘫痪者。瘫痪肢体可表现为强痉拘急或松懈瘫软。•口舌歪斜：•伸舌时可歪向瘫痪侧肢体或健侧肢体，可见病侧口角下垂，常伴流涎。•言语蹇涩或不语：•言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵，重者不语。•偏身麻木：•一侧肢体感觉减退，甚或麻木不仁。有的表现为一侧肢体疼痛，或发凉或酸胀感等异常感觉。中风病的其他症状•类中风：•临床以突发眩晕，或视一为二，或言语不清，或不识事物及亲人，或步履不稳，或偏身疼痛，或肢体抖动不止等为主要表现；•而不以突然昏扑，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木等五大症状为主要表现；•或兼见其中一两个症状但较轻者；•可称为类中风，仍属中风病范畴。•五大主症为主要表现的中风病相当于颈内动脉系统病变的脑卒中，类中风相当于椎-基底动脉系统病变的脑卒中中风病的其他症状•根据类中风所表现的症状、体征的区别，又分别命名为：•风眩：是指以突发眩晕为主要症状的脑卒中，可伴有恶心呕吐、视物模糊或视一为二，坐立不稳，如坐舟车，还可兼有肢体麻木、力弱等症，病情较重者可直中脏腑而出现意识模糊。•风癔：是以突发舌强言蹇或言语不能，不识事物与人为主要特征；•风痱：是以突然出现坐立行走不稳、双手笨拙为特征；•风痹：是以突发一侧肢体剧烈疼痛为特征。中风病的预后和转归•起病即见神昏者多为邪实窍闭，病位深，病情重•如昏聩不知，瞳神异常，甚至出现呕血、抽搐、高热、呃逆等，则病情危重，若正气渐衰，多难救治；•以半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，偏身麻木为主症而无神昏者，病位浅，经及时治疗多预后较好；•约有3/4中风患者留有不同程度的后遗症。中风病的诊断（1）临床表现为神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。（2）急性起病，渐进加重，或骤然起病。•出血性中风多动态起病，迅速达到症状的高峰；•缺血性中风往往安静状态起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。•少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。中风病的诊断（3）发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。（4）发病年龄多在40岁以上。•具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病，结合影像学检查（头颅CT或MRI）即可明确诊断中风病的诊断•病类诊断•中经络：中风病而无神志昏蒙者。•中脏腑：中风病而有神志昏蒙者。•起病即出现眩晕、视一为二、瞳神异常、饮水发呛等临床表现，病情多迅速加重，直中脏腑而出现神志昏蒙中风病的诊断•病期诊断•急性期：发病2周以内，神昏者可延长至发病4周•恢复期：发病2周至6个月•后遗症期：发病6个月以后中风病的诊断证候特征：•风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风病常见的证候要素，在中风病主症的基础上各证候要素的主要临床特征如下：•风证：起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩等•火热证：心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或红绛，舌苔黄而干等中风病的诊断•痰证：口多黏涎或咳痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，苔腻，脉滑等•血瘀证：头痛肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等•气虚证：神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等•阴虚阳亢证：心烦不寐，手足心热，盗汗耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等中风病的鉴别诊断•痫证：痫证以发作性神昏，面色苍白、肢体抽搐为主要表现，神昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人。中风病神昏者常伴有半身不遂，神志转清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩等；•厥证：厥证以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现，醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而半身不遂不同；中风病的鉴别诊断•口僻：口僻以口眼歪斜为主症，主要表现为病侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不伴有半身不遂、偏身麻木等症。部分中风病患者也可出现口眼歪斜，但多伴有眩晕、偏身麻木或肢体力弱等症状；•痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐进性加重；少数患者即可急性起病，但多表现为双侧肢体无力，与中风病之半身不遂不同。辨证论治•中风病辩证思路•中风病急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则多转化为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。•中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床遣方用药，判断预后。辨证论治•治疗思路：•及早治疗中风患者是减少病死率、降低病残率的关键•应采取个体化的综合治疗方案，强调辨证论治指导下的综合治疗。•提倡康复措施早期介入。•注意调摄护理•治疗原则：分期治疗•急性期的治疗•恢复期的治疗•后遗症期的治疗康复训练•中风患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时，即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。•中风急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。•良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对于抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位，早期诱发分离运动能起到良好的作用。•仰卧位•患侧卧位•健侧卧位康复训练康复训练•对于意识不清或不能进行自我运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。•对于意识清醒并可以配合的患者，可在康复治疗师的指导下，逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。西医康复训练的方法•Brunnstrom分期1-2期：保持正确的卧位、姿势。•Brunnstrom分期2-3期：多做从协同运动中分离出来的运动，可促进机体运动功能的恢复。•Brunnstrom分期3-4期：进一步强化上肢支持能力的同时，致力于扩大手指的伸展范围。并尽可能地在日常生活中使用患手•Brunnstrom分期4-5期：促进肢体各关节空间的支持性。•Brunnstrom分期5-6期：多做以提高肢体运动的速度、准确性以及运动的耐久性的动作。康复训练•针对偏瘫的其他方法：•针对偏瘫恢复的中药治疗，多选择养血柔肝、舒筋缓急的药物。•在中医经络理论的基础上，结合现代康复医学理论进行针灸治疗可以缓解痉挛。•中药煎汤熏洗，直接作用在患者肢体，有舒筋活络、缓解疼痛、减轻肿胀等多种作用，对缓解痉挛同样有很好的疗效。调摄与护理•护理方面•密切观察病情：注意神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压的情况•密切观察情绪变化：对中风后情绪低落或情绪波动的患者及时发现和治疗。•呼吸道护理：保持呼吸道畅通，定时拍背，雾化治疗，鼻饲竹沥水等•皮肤护理：防止褥疮饮食调摄•中风患者饮食宜清淡；•昏迷病人可鼻饲流食；•热症者宜用甘寒之品，忌食辛香燥烈之品•痰证者忌食肥甘厚味之品；•气虚者宜食用益气健脾之品；•阴虚者以进食养阴清热的食品为主。预防-未病先防•养成良好的生活方式•中药防治•对于素有心悸、眩晕、消渴、头痛等病证者应积极治疗，预防中风的发生。•如出现眩晕、头痛、耳鸣等肝阳上亢症状者，可予平肝潜阳法，选用天麻钩藤饮加减；•若见头晕、头重或头昏沉、口中粘腻、舌苔腻、舌质紫暗等痰瘀内阻者，可予化痰通络法，选用半夏白术天麻汤加减；•若以头痛、手足麻木、口唇紫暗、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等为主要表现者，宜活血通络，以血府逐瘀汤加减。预防-既病防变•辨证论治•中成药防治•饮食指导•心理治疗•康复治疗小结•中风病主要临床表现：临床以突然昏扑，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症•风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风病常见的证候要素•及早治疗中风患者是减少病死率、降低病残率的关键。治疗中应采取个体化的综合治疗方案，强调辨证论治指导下的综合治疗，并采取分期治疗的原则•注意调摄护理中风病的中医治疗中风病的辨证论治•治疗原则：分期治疗•急性期的治疗•恢复期的治疗•后遗症期的治疗急性期的治疗•病情特点：发病3天以内往往病情变化迅速，1周之内病情仍可继续加重•治则治法：•中经络表现为风痰阻络者，以熄风化痰、活血通络为法。•中脏腑•痰热内闭清窍者，以清热化痰、醒神开窍为法，腑气不通者及时通腑泄热；•痰湿蒙塞清窍者，以涤痰开窍为主，兼有气虚者需及时扶助正气。急性期的治疗•发病1-2周神志转清者可按照中经络辩证论治，以化痰通络为主。缺血性中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗。•如风邪渐息，热象不明显，而渐显正气不足时，当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气。•患者生命体征稳定后应注意早期介入康复治疗，可以同时采用针灸治疗。急性期的治疗•中经络的治疗•风痰阻络证•风火上扰证•痰热腑实证•中脏腑的治疗•痰热内闭证•痰蒙清窍证•元气败脱症•常见变证的治疗•呃逆•呕血中风中经络的治疗•风痰阻络证•证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑•病机：肝风夹痰上扰清窍，气血逆乱，脑脉痹阻，经络不畅•治法：息风化痰，活血通络•方药：化痰通络汤加减•法半夏9g，白术9g，天麻12g，胆南星6g，丹参15g，香附9g，酒大黄6g中风中经络的治疗•加减：•急性期，病情变化较快或呈进行性加重，风证表现较为突出者，加入钩藤后下15g，石决明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝息风；•若出现呕逆痰盛、舌苔厚腻者，可加茯苓9g，陈皮6g，桔梗9g，或合用涤痰汤加减以祛痰燥湿；•痰浊郁久化热出现舌质红、苔黄腻者，加黄芩9g，栀子6g，瓜蒌30g，天竺黄6g以清热化痰；•若瘀血重，伴心悸胸闷、舌紫暗或有瘀斑者，加桃仁9g，红花9g，赤芍9g以活血化瘀；•若头晕、头痛明显者，加菊花9g，夏枯草9g以平肝清热。中风中经络的治疗•风火上扰证•证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数•病机：肝郁化火，阳亢风动，风火相煽，气血逆乱，直冲犯脑•治法：平肝息风，清热泻火•方药：天麻钩藤饮加减•天麻9g，钩藤后下15g，