术后胃瘫综合征

术后胃瘫综合征postsurgicalgastroparesissyndromePGS病例汇报casereported患者：男71岁主诉：胃癌术后24天，进食后呕吐6天现病史：患者24天前因“胃癌”在全麻下行根治性远端胃次全切除术（D2，BⅠ），手术顺利，术后恢复可。术后病理示：（胃窦）中分化腺癌（浅表溃疡型，大小约0.5×0.3㎝）局限于粘膜内，未累及上下手术切缘，大弯侧（0/1）及小弯侧（0/1）淋巴结及大网膜内未见癌转移。（腹腔冲洗液）涂片内未发现恶性肿瘤细胞。6天前患者大量进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹胀，无腹泻、腹痛，无呕血，无黑便，就诊于我院急诊，行CT示：残胃体部轻度扩张，给予“禁饮食，胃肠减压”，效果可，今为进一步诊治，门诊以“胃排空障碍”收入院，患者自发病以来，饮食差，睡眠质量差，大便正常，小便正常，近期体重无明显增减。既往史：患者23年前有“前列腺炎”病史，自诉用药后好转，高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，自诉吃药控制。专科情况:左锁骨上淋巴结未扪及肿大，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部可见一长15㎝纵行手术瘢痕，腹软，听诊肠鸣音未见异常，振水音（-）直肠指诊：胸膝位，肛门及周围皮肤颜色正常，肛门及括约肌紧张度无异常，进指无疼痛，进指6㎝，肛管及肠壁粘膜光滑，无狭窄，无触痛，无波动感，肠腔通畅，前列腺及精囊未触及异常，退指无染血。辅助检查2012年10月20日CT示：胃术后吻合口周围壁略增厚，残胃体部轻度扩张，双肾囊肿可能性大。成人的BMI数值男女过轻低于20低于19适中20-2519-24过重26-3025-29肥胖30-3529-34非常肥胖高于35高于34专家指出最理想的体重指数是22患者BMI24.10概念concept术后胃瘫综合征（PGS)是指腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，俗称功能性排空障碍。多见于上腹部手术后，下腹部手术后也可发生。病因pathogeny•手术原因•神经内分泌•胃电生理改变•基础疾病•重建方式•其他原因1.手术因素胃的完整性破坏，残胃和远端空肠的正常运动功能受到影响，导致胃蠕动节律失常，产生逆行蠕动波，减弱了残胃的收缩。空肠麻痹或痉挛使食糜传递阻力增加，干扰了残胃及小肠内容的排空。2.神经内分泌因素交感神经兴奋迷走神经损伤胆汁返流造成胃酸、胃肠道激素、消化酶分泌异常与粘膜损伤3.胃电生理改变缺乏周期性消化间期运动复合波Ⅲ相波活动胃电起搏点4.基础疾病术前营养不良术前胃流出道梗阻糖尿病5.重建方式B-ⅡB-Ⅰ端侧吻合端端吻合6.其它心理因素：恐惧、焦虑腹腔感染残胃炎临床表现clinicalmanifestation持续性上腹饱胀、嗳气、反酸、呕吐胃肠减压抽出大量胃液上腹胀满、压痛、振水音病人多于术后数日内停止胃肠减压、进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，一般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体，每日1000-3000ml。胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影响，故患者可正常肛门排气、排便，体检发现胃振水音。胃镜检查及胃肠道碘油造影可排除流出道机械性梗阻，核素标记液体胃排空试验提示胃排空延迟。该患者胃癌术后24天，进食后呕吐6天。6天前患者大量进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹胀，无腹泻、腹痛，无呕血、黑便。留置胃管持续胃肠减压，不断引流出绿色液。水溶性碘剂(38%泛影葡胺)上消化道造影示：胃及残胃饱满、充满液体；胃无力；蠕动波减弱或消失；胃肠吻合口不畅或有细条状造影剂溢入空肠，排空困难。胃镜示：胃黏膜充血、水肿，吻合口或幽门慢性水肿、充血、炎症，胃蠕动减弱，胃镜可通过吻合口或幽门。辅助检查目前尚无通用的诊断标准，根据文献综合如下：（1）术后7天仍需行胃肠减压，或者终止胃肠减压进食流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食后再次出现胃储留症状而需行胃肠减压者。（2）胃引流量＞800ml/d，持续时间超过5天。诊断标准diagnosticcriteria（3）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象。（4）无明确水、电解质酸碱失衡。（5）无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、胰腺炎、结缔组织疾病等。（6）未应用影响平滑肌收缩的药物，如654-2、阿托品等该患者的诊断依据：1.胃癌术后24天,进食后呕吐6天2.体检：一般情况可，心肺肝脾未见异常，左锁骨上淋巴结未扪及肿大，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部可见，一长约15cm纵形的手术瘢痕。腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及Murphy征阴性，全腹未扪及肿块，鼓音，移动性浊音，肝浊音界存在，肝脾双肾区无叩击痛，听诊肠鸣音未见异常，振水音，无血管杂音。直肠指诊：胸膝位，肛门及周围皮肤颜色正常，无脓血、粘液、肛裂、外痔、瘘管、脓肿，肝门及括约肌紧张度无异常，进指无疼痛，进指6cm，肛管及肠壁粘膜光滑，无狭窄，无触痛，无搏动感，肠腔通畅，前列腺及精囊未触及异常，退指无染血。2012年10月20日CT示：胃术后吻合口周围壁略增厚，残胃体部轻度扩张，双肾囊肿可能性大。鉴别诊断：胃癌术后复发：胃癌术后复发可能产生进食后上腹部饱胀不适，甚或呕吐，鉴别主要依靠辅助检查，如CT，PET-CT,胃镜预防Prevention胃造瘘＋空肠造瘘鼻饲管置入空肠避免吻合口过小单层吻合西方学者多主张采用胃造口并附加空肠造瘘术来预防胃瘫的发生,有报道指出，胃肠吻合口大小对残胃排空有一定影响，吻合口较大，则残胃排空固体食物增快，故避免吻合口过小，可适当防止胃瘫发生。Brodsky等提出单层连续缝合法行胃肠吻合，术后胃瘫发病率明显降低。国内有人主张术前将硅胶鼻饲管和鼻胃管系在一起置入胃腔，术中将硅胶鼻饲管经吻合口置入十二指肠水平部（食管胃吻合）或距吻合口30－40cm的空肠上段（胃空肠吻合），术后6－12小时开始从硅胶管滴入中药煎剂，有一定的预防效果。治疗Treatment本病是功能性疾病，以保守治疗为主。恢复时间可能很长，治疗过程中耐心相当重要，手术应谨慎！一般治疗禁食、胃肠减压补液营养支持：PN/EN高渗温盐水/普鲁卡因洗胃皮质激素胃肠动力药物多巴胺受体拮抗剂多潘立酮呱啶苯酰胺衍生物西沙必利大环内脂类抗生素红霉素胃镜治疗胃镜治疗，胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激，有些病人经胃镜检查后病情很快好转，可能为胃瘫发生机制中主要因为吻合口附近局限性肠麻痹或空肠输出袢痉挛所致，通过胃镜向输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复而使病情好转。此外，还可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持中医中药治疗中药、针灸治疗，复方大承气汤，可于胃管或鼻饲管中注入中药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复。心理治疗心理安慰，鼓励患者配合治疗，由于患者恶心、呕吐明显，时有顽固性呃逆，长期不能进食，需大量补液，多有焦虑、害怕、消极悲观情绪，应耐心向患者解释，消除其紧张心情和恐惧心理。护理措施NursingInterventions心理护理胃肠减压药物观察营养支持饮食护理加强基础护理心理护理根据患者的个体差异有针对性的进行疏导，解释胃瘫的发生原因、影响因素、治疗方法及预后。安慰和鼓励患者，取得患者的信任，树立信心。告之这可能是一个长期的治疗过程，要主动积极的配合治疗和护理，胃瘫是一种功能性疾病，是完全可以非手术治愈的。胃肠减压胃管留置好后要妥善固定，防止脱出，告诉患者不要拔管。保持胃管通畅，持续低负压吸引，我科采用胃管末端接负压器，定期冲洗管道保持通畅，并予以温盐水洗胃，减轻胃粘膜水肿，观察并详细记录引流液的量、颜色、性质以及注入胃管内胃动力药物的剂量及治疗效果等。如果胃肠减压量500ml/d，无明显胆汁，夹闭胃管或停止负压吸引，观察1~2d无恶心、呕吐后可考虑拔除胃管药物观察认真观察胃动力药物的疗效，首先了解每种药物的作用机理和常见的不良反应，严格掌握各种药物的使用方法。常用胃动力药物有甲氧氯普胺、吗叮啉、西沙比利、红霉素及中药四磨汤等。营养支持肠外营养(TPN)：胃瘫初期尽早使用TPN提供营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有明显的作用[4]。TPN的配置应严格执行无菌操作，输入时注意观察不良反应及并发症，穿刺口每日用碘伏消毒并更换聚氨敷贴，输液前后用0.9%氯化钠注射液5ml静脉推注，输液完毕用肝素帽封闭中心静脉置管。肠内营养(EN):肠内营养是更接近人生理性的营养方式，可经胃镜置入鼻饲营养管于空肠，24小时持续均匀经营养泵输注，既可以节约费用又可以促进肠功能的恢复。饮食指导胃肠减压期间应禁食，进行肠外营养。拔除胃管后，要告诉患者应少食多餐、循序渐进的饮食原则，进食的顺序为拔管后少量饮水，无不适后进全流质饮食、半流质饮食，然后逐渐过度到软食、普食。避免进高脂、高蛋白、刺激性特别是高脂饮食，根据病人情况制定合理的饮食计划。基础护理由于病人病期长要仔细作好基础护理。胃肠减压期间，要妥善固定胃管，防止脱出，要做好口腔护理，防止口腔感染。准确记录24小时出入水量，注意水、电解质平衡。卧床期间要保持床单位整洁，定时翻身、拍背，做好皮肤护理，防止褥疮及坠积性肺炎，鼓劲患者早期下床活动，早日康复。谢谢！