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慢性非传染性疾病的预防与控制第十六章解释什么是慢性非传染性疾病列举和讨论慢性病的主要危险因素描述慢性病的防治策略与措施了解慢性病的国内外流行特征定义疾病管理、慢性病管理、慢性病自我管理描述慢性病管理和自我管理的内容了解国内外慢性病管理和自我管理的发展状况学会应用慢性病自我管理模式支持慢性病患者进行自我管理◈慢性非传染性疾病(non-communicablediseases,NCD)简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。冠心病脑卒中恶性肿瘤糖尿病慢性呼吸系统疾病1.慢性病在世界上流行概况及趋势由于慢性病死亡的人数占总人数的60%80%慢性病发生在低、中收入国家中不同国家因经济收入相差很大而导致慢性病死亡情况及构成比不同如能控制主要危险因素，80%心脏病、中风和2型糖尿病能够预防,40%癌症亦可以防止。Source：Worldhealthstatistics20072.我国慢性病的流行状况和特点我国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%。当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，慢性病在疾病负担中所占比重达到了70%。慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因。我国慢性病的流行特点高发病率、高死亡率主要危险因素的暴露水平不断提高慢性病的疾病谱发生变化疾病负担不堪重负12433（1）高发病率、高死亡率：脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死因的前四位。平均每年新增NCD病例近1000万例，其中每年新发肿瘤160万，脑卒中150万，冠心病75万。近年来，我国慢性病的发病呈现出显著上升的趋势，发病趋势明显高于发达国家水平。（2）主要危险因素的暴露水平不断提高人口老龄化吸烟膳食结构不平衡体力活动不足精神心理压力过大（3）慢性病的疾病谱发生变化缺血性脑卒中比例增加.高血压、糖尿病患病率与冠心病发病率和死亡率明显增高.（4）疾病负担不堪重负WHO报告:慢性非传染性疾病在中国所有疾病负担中所占比重约为69%.”经济负担重,增长速度快。1993年中国慢性病疾病经济负担为1963.44亿元，到2003年已上涨至8580.54亿元，10年间增长了3.4倍。冠心病、脑卒中、肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病等常见慢性非传染性疾病都与吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式等几种共同的危险因素有关。慢性病各种危险因素之间及与慢性病之间的内在关系已基本明确，往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”慢性病危险因素心脑血管病糖尿病肿瘤呼吸系统疾病吸烟√√√√饮酒√√营养√√√√静坐生活方式√√√√肥胖√√√√高血压√√血糖√√√血脂√√√常见慢性病与危险因素的内在关系社会经济状况可改变的行为危险因素吸烟饮酒不合理膳食静坐生活方式不可改变的危险因素年龄性别种族、遗传中间危险因素（生理指标）肥胖高血压高血糖高血脂疾病冠心病脑卒中糖尿病肿瘤慢性阻塞性肺部疾病慢性病的主要危险因素1.吸烟(smoking)吸烟是约25种主要慢性病的首要危险因素。我国吸烟人数众多吸烟对健康的严重危害被动吸烟慢性病的主要危险因素2.膳食因素和肥胖膳食结构不平衡导致的超重（overweight）或肥胖（obesity）正逐渐成为我国的一个重要公共卫生问题。由于超重和肥胖是导致许多慢性疾病的主要危险因素，因此，预防和控制肥胖及超重，对防治与其相关的健康问题有着重要的意义。慢性病的主要危险因素3.身体活动不足2000年全国体质调研和2002年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加3次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以30～49岁的中年人锻炼最少。慢性病的主要危险因素4.过量饮酒（excessivedrinking）过量饮酒会对人体的大脑、神经、心脏、肝脏等器官造成不同的损害，不仅会损害人类自身的生理功能，而且还会对人类的心理、社会功能造成重大损害。慢性病的主要危险因素5.精神、心理失衡导致内分泌紊乱，免疫力降低，全身的亚健康状态；紧张的刺激容易引发高血压.三、慢性病的预防控制策略与措施慢性病防治的目的是：在人生命的全程预防和控制慢性病的发生；降低慢性病的患病、早亡及失能；提高患者及伤残者的生活质量。慢性病的发生、发展一般依从正常人→高危人群(亚临床状态)→疾病→并发症的过程，从任何一个阶段实施干预，都将产生明显的效果，干预越早，效果越好。(一)WHO的慢性病防治策略1.战略目标建立全球性的预防与控制慢性病的公共卫生方法。发展多种国际的预防活动，促进多数会员国采取行动，将慢性病的预防与控制作为卫生工作的重点领域，发展综合防治措施和多部门参与的活动计划，共同进行慢性病的预防与控制，改变全人口的健康状况。(一)WHO的慢性病防治策略2.总目标1.绘制疾病的流行图，分析社会、行为和政治决定因素，为发展政策、立法和财政支持提供依据。2.减少危险因素及其决定因素水平。3.制定具有成本效益的干预措施、规范和准则。(一)WHO的慢性病防治策略3.原则1.强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的4种共同的危险因素(吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式)，进行生命全程预防。2.三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施，把慢性病作为一类疾病来进行共同的防治。3.全人群策略和高危人群策略并重。(一)WHO的慢性病防治策略3.原则4.改变传统的保健系统服务内容和方式，形成以鼓励患者共同参与，促进和支持患者自我管理，加强患者定期随访，加强与社区、家庭合作等内容的创新性慢性病保健模式发展。5.加强社区慢性病防治的行动。6.改变行为危险因素预防慢性病时，应以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导，建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目。（二）我国慢性病防治策略与措施《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》基本原则政府主导、部门合作、社会参与；突出重点、分类指导、注重效果；预防为主、防治结合、重心下沉。（二）我国慢性病防治策略与措施近期目标进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。到2015年达到以下具体目标：1.全民健康生活方式行动覆盖50%，综合示范区10%。2.死因监测覆盖90%，慢性病及危险因素监测50%，营养状况监测15%。3.人群对慢性病防控核心信息知晓率达50%以上，35岁以上血压和血糖知晓率达70%和50%。4.高血压和糖尿病管理率达40%，控制率达60%，脑卒中死亡率下降5%，发病率上升不超过5%到2015年达到以下具体目标：5.人均食盐降至每日9克，成人中吸烟率降到25%以下，经常参加体育锻炼人数32%以上，成人肥胖低于12%，儿童不超过8%。6.30%癌症高发区开展重点癌症早诊早治，40岁以上慢阻肺患病率控制在8%以内，适龄儿童窝沟封闭覆盖率达20%以上，12岁以下儿童龋齿率控制在25%以内。7.慢性病防控人员比例占疾控中心的专业人员5%以上。（二）我国慢性病防治策略与措施七项防治措施：（1）关口前移，推进全民健康生活方式。（2）拓展服务，发现和动态管理高危人群检出和管理。（3）规范防治，提高诊治效果。（4）明确职责，加强慢性病防治有效协同。（5）抓好示范，提高慢性病综合防控能力（6）共享资源，完善慢性病监测信息管理。（7）加强科研，促进技术合作和国际交流。（二）我国慢性病防治策略与措施保障措施：(1)加强组织领导，推进规划实施。(2)履行部门职责，落实综合措施。(3)增加公共投入，拓宽筹资渠道。(4)加强人才培养，提高服务能力。(5)强化监督监测，实行考核评价。第二节慢性非传染性疾病的管理一、疾病管理的概述（一）疾病管理的概念（DiseaseManagement）◈疾病管理是指针对疾病发生发展的各个阶段采取不同的措施，提供不同的服务，也就是对疾病采取“全程的管理”，从根本上控制医疗保健的成本，节约有限的卫生资源。一、疾病管理的概述（二）疾病管理的目的◈提高人群的健康状况；◈减少不必要的医疗费用。一、疾病管理的概述（三）疾病管理的意义◈减少主要慢性病的发病率和死亡率，减少国家和家庭的疾病负担。◈减少患者病痛，提高生活质量，减轻家庭负担，改善家庭生活氛围，保障正常的社会活动能力。（一）概念慢性病管理（healthmanagementforthechronicdisease）是指以生物－心理－社会医学模式为指导，组织慢性病专业医生及护理人员，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。（二）慢性病管理的国内外发展状况国外发展状况：WHO芬兰、美国、英国等国家的发展模式我国发展状况：起步比较晚，不断探索(三）慢性病管理的内容1.慢性病管理计划做出病人保健、自我管理和健康教育的计划分为四个阶段：适宜的技术和管理制度技术和指标体系评估市场前景、投资风险1.设计2.实施3.评价4.推荐2.支持体系慢性病管理支持体系卫生行政部门信息系统医院卫生行政部门对社区卫生服务机构的公共投入和规模建立资源整合的完善的卫生信息系统平台社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊制度3.慢性病管理要素团队协作信息系统医生培训病人自我管理以病人为中心的管理团队以流程管理为中心的管理团队小团队管理模式建立社区临床信息系统遵循临床指南提高病人的自我管理能力三、慢性病的自我管理（一）概念慢性病自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。实质：一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提高患者自我管理所需的基本知识、技能和自信心；另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为患者提供帮助，支持其进行自我管理。图16-2慢性病自我管理示意图（三）慢性病自我管理的内容（1）患者日常的自我管理；（2）社区对患者自我管理的支持；（3）医务人员对患者自我管理的支持和随访；（4）卫生系统对医生支持患者自我管理的支持。患者自我管理为核心图16-3以自我管理为核心的创新性保健框架患者自我管理1.患者自我管理（1）自我管理任务：①所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）；②角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）；③情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）（2）自我管理的基本技能：◈解决问题的技能◈决策技能◈寻找和利用社区资源的能力◈建立良好医患关系的技能◈目标设定与采取行动的技能2.社区对患者自我管理的支持在社区内持续开展慢性病自我管理健康教育项目，培训患者的自我管理能力通过充分利用社区资源，开展系列的健康教育课程来提高患者及其家人自我管理基本知识、能力及信心，鼓励病友互助，提高患者与医生的交流技巧，帮助患者完成自我管理任务3.医生对慢性病患者自我管理的支持①日常自我管理活动的支持、指导、评估、帮助患者解决问题、确定管理目标及记管理日记等；②有效的临床管理；③准确的诊疗计划④紧密的随访。医生也要善于组织医院内部及社区的资源来为患者提供持续的自我管理支持。4.支持医生对慢性病患者自我管理支持的系统改变①创造一种行业文化、机制来促进服务质量的不断提高及服务创新，为创新性服务（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激励机制；②调整服务提供方式，确保有效果、有效率的临床服务及对自我管理支持（