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1危重孕产妇疑难病例讨论（评审）记录讨论时间：2018年6月29日参加人员：主持人：病例报告人：病情简介：患者因“停经7+月，发现血压高2天，腹痛剧痛3+小时”于04:18急诊入院，体查：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，Wt63kg，发育正常，急性疼痛面容，面色苍白，心肺正常，双下肢无水肿。乳房发育正常，产科检查：腹隆，宫底脐上三横指，子宫硬如板状，胎位扪不清，胎心听不到。辅助检查：入院后加急彩超：双顶径86mm，股骨长59mm，羊水最大深度约59mm，胎心未查见，胎盘明显增厚，范围约155×97mm，胎盘附在子宫后壁，明显凸向宫腔，与子宫肌壁间隙显示不清。提示：宫内晚期妊娠，单胎，胎儿已死亡，正枕前位。胎盘声像改变，考虑：胎盘早剥可能。入院初步诊断：1.胎盘早剥（重度）2.G1P0宫内妊娠31+周单死胎3.妊娠期高血压疾病。入院后完善相关检查，输液，备血，于5:00-6:50在腰硬联合麻醉+右锁骨下中心静脉置管下行剖宫产取胎术，术中见清亮羊水流出，量约750ml，于05:07以手托头取出一死男婴，外观发育正常，过磅1850g，胎盘胎膜娩出完整，查整个胎盘母体面布满黑色血凝块，量约600ml，考虑胎盘完全性剥离，查见子宫底、前壁、后壁表面多处呈线条状紫蓝色瘀斑，血液深入左侧输卵管系膜、双侧阔韧带内，均呈血肿状态，考虑为子宫胎盘卒中。患者为初产妇，有生育要求，行清除血块，保留子宫手术。手术顺利，术后予以盆腔引流管引流，导尿管通畅，无尿。考虑急性肾衰，已电话报告姚建平院长、欧军华院长来院协助抢救。手术顺利。术中出血400ml+宫腔内凝固血块600ml共1000ml。仍放手术室观察。术后诊断：1.子宫胎盘卒中2.胎盘早剥（重度）3.产后出血4.G1P0宫内妊娠31+周剖宫取出一男婴5.急性肾功能衰竭6.妊娠期高血压疾病。术后阴道仍有活动性出血，血液不凝，予以持续按摩子宫。卡前列素安丁三醇250ug腹壁宫体注射，于7:55时统计，阴道先后出血量约250ml，盆腔引流管血液约250ml，血液不凝，此时加术中出血量共约1500ml。考虑DIC，已改为器官插管下全麻，加急查血常规、肝肾功能、凝血功能、D二聚体。副院长姚建行主治医师、副院长欧华主任医师、医务科彭瑶主任先后到达手术室，组织相关人员积极抢救，同患者家属谈明病情。并下病危；于8:01开始输B型RH（D）+去白细胞悬浮红细胞1.5U，继续联系其他血液成分：冷沉淀、血浆、血小板，予以头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑预防感染，继续按压子宫。于9:30统计术中术后出血量共2000ml，予以宫腔水囊压迫止血，大量输血补液治疗。同患者家属再次沟通病情，若继续出血多，为保患者生命，需切除子2宫，其家属要求尽量保留子宫。继续输注冷沉淀、血浆。血小板缺货，已联系我县血站及X市中心血站均缺血小板。于11点多副院长黄菊英副主任医师及医务部部长已从医院赶过来，并带来纤维蛋白原2g输注。于13:20统计术中术后出血量共2500ml，尿量共550ml，色清，先后输液共9150ml（其中代血浆1500ml），输入B型RH（D）阳性去白细胞悬浮红细胞6U，血浆600ml，冷沉淀8.5U，纤维蛋白原2g。经上述处理后，患者生命体征平稳。于13:30查P102次/分，BP130/88mmHg，R20次/分，阴道无明显活动性出血，转ICU继续治疗后病情稳定好转。发言人：王群主治医师：了解病史，认为①2017.10.17门诊发现患者BP升高，门诊未上报高危孕产妇，未化验尿常规，10.19患者已出现临床症状，病历中仍未见尿常规，10.26病情稳定后才见尿常规化验单，②输液、输血程序是否正确，冷沉淀、浓缩红细胞的比例不恰当。陈小青医师：同意李莉主治医师意见，患者10.17检查发现血压高，门诊未做任何处理，无尿常规、未上报高危孕产妇，发现患者血压高，未将患者留院观察，其他处理较及时。莫云思医师：同意李莉主治医师意见，1、患者于10.17发现血压高，门诊未上报高危孕产妇，导致下级医院未追踪患者病情，入院后病历记录现病史未描述小便情况；2、输血顺序可能错误（先浓缩红后冷沉淀、血浆），2、抢救成功，一户人员配合好，输血及时。郑云华医师：患者来院急，入院时未行阴道检查，其他抢救措施相对及时，未发现其他问题。蒋志云医师：考虑患者的失血量计量是否不一样，输液与失血量不成比例，失血量存在估计不足。陈思思医师：考虑输液过多，但无尿量，可能导致急性肾脏衰竭。张琴医师：暂未发现明显问题，与大家共同学习。赵利医师：1、病历记录详细，医护配合好；2、其手术室多一份手术风险评估表，本院没有，麻醉同意书更为详细；3、产科方面、手术检查单记录不完整，部分药物医嘱未见，医嘱未备血，4、手术完成离室时手术检查单未写，麻醉访视单详细记录。刘静主治医师：诊断明确，诊疗过程有条不紊，病历细节妇产科已明确提出，优点学习，缺点改正，患者在门诊未查尿常规是一个缺陷，输血程序及成分紊乱，顺序错误，本院要完善相关手术麻醉单。3舒玲华手术室护士长：1、手术室护理记录单稍欠认真，手术中出血2500ml，记录单为1000ml，与医生书写病历不相符，尿量与麻醉师记录一致，却与医生记录不一致，静脉输液应记录“液体”…ml，若为双管输液应记录双管输液，2、优点：其器械清点单没有准备的物品打“/”表示没有，手术安全核查单应三方校对，（手术抢救有专门的临时医嘱单），危急值有专用章，输血单从化验科连带血液一起入科室；3、建议院方购进宫腔水囊。李琼丹护士长：手术病人我院存在护理记录补录的情况，手术室护理记录不记录。向庆新主治医师：1、首先此次抢救能够成功，幸亏有ICU的帮助；其次患者入院诊断不够完善，再者发现患者血压高，门诊未做任何处理、任何检查，且不上报高危孕产妇；2、入院后郑秋玲主治医师的资质问题，因患者病情危重，随时有切除子宫的可能性，需要副主任医师以上的审批才能手术；3、医院有一种我行我素感，县里有急救中心及血站，未到县里血站取血，舍近求远至怀化中心血站取血，4、熟手胎盘卒中疾病相符合，尿常规缺失，不能排除子痫前期，术中出血1000ml，凝血块600ml，估血量不足，手术1+消失术后阴道活动性出血，不凝血考虑DIC，术中为何不用欣母沛，为何不填塞纱布，子宫收缩情况未描述，DIC治疗过程中输血成分不恰当，应先使用冷沉淀、后血浆、再浓缩红细胞，输血时间延误，氧饱和度一直为98-100%，呼吸14次/分，考虑不符合病情，记录中未描述体征，观察期过长，补液量不适合，9小时补液9000ml，无尿量，中心静脉压记录未见，酸中毒未行纠酸治疗，纤维蛋白原异常，病历中未体现出来。医务科姜明明主任：我院许多医疗文书没有制作，科主任统计缺失，并上报至医务科，医务科与信息科衔接，大家尽量手写病历要求，如遇问题统计之后上报医务科，有条件时外出学习，结合医院实际，医务人员电话经常无法接通，要求时刻保持通畅。总结：匡鑫副主任医师：1、入院前10.17发现140/110mmHg，无尿常规，门诊无高危意识，已达到中度子痫前期未上报高危，必须收住院，不愿住院，要签字，并打电话专管人员，10.1922时已出现腹痛，患者自我不重视，在家可能已胎盘早剥。2、入院后病史询问、现病史描述不足，鉴别诊断不足，妊娠期高血压疾病诊断不完善，我院凡是血压高的，建议注意体重指数，3、术前准备未注意10.17-19日有所下降，未能及时呼叫上级医生，胎盘早剥常见并发症为DIC，术前未备血，应先备冷沉淀、血浆、浓缩红细胞，输血不合符成分输血的要求，严重估血量不足。化验报告不及时，4、术中未用硫酸镁，8:20病程记录凝血功能结果，此结果为9:00才出的报告，存在早产病历，麻醉监测不良，中心静脉压18%，考虑水中毒、心衰；5、患者出现病情危急，医院未启动孕产4妇急救预案，三份病危通知书都在病历中（应一式三份医务科、本科室、病人家属各持一份），6、建议以后手术病人在术中要监测体温，30分/次。主持人：匡鑫副主任医师记录人：许勤勤