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卫生院医疗纠纷解决途径、程序医疗纠纷是各级各类医疗机构目前难以解决的痼疾，其产生的原因是多方面的，其中有着深刻的社会、经济等多层次的背景，难以靠医疗机构自身解决。处理医疗纠纷过程中，医疗机构如何在法律规定的框架内，在相关环节中引导医疗纠纷正确、及时有效地解决处理，各级各类医疗机构有着各自的经验和处理技巧。中国医院协会为指导帮助各级各类医疗机构妥善处理医疗纠纷，依法维护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，规范医疗纠纷的处理程序，根据国家有关卫生管理法律、行政法规、部门规章，在综合多家医疗机构具体实践的基础上，制定了《医疗纠纷处理指南》（试行）草案，供各级各类医疗机构参考使用。一、患方投诉程序1、投诉渠道患者及其家属（以下简称为“患方”）对医疗过程、结果有异议时，可以与临床医师及科室领导沟通，也可以向门诊部、医务处（科、部）、医患关系办公室、社会工作部、院办、党办等职能部门，以及院领导投诉。临床科室或职能部门接到患方投诉后，根据患方投诉内容可进行相关简单处理。复杂或索赔金额争议较大的医疗纠纷，应及时向主管医疗纠纷处理工作的职能部门（以下简称为“职能部门”）移转相关材料和投诉信息，使医疗纠纷进入规范的处理程序中。2、投诉方式患方的投诉方式可以是口头或者书面，如：面谈、电话、信访以及电子邮件等。3、投诉接待时间患方投诉一般应当在工作时间内，由相关职能部门接待，特殊情况在工作时间外，由医疗机构指定部门或总值班接待。二、职能部门接待程序1、患方来访时，应做好接待服务工作，作好投诉接待记录，其中包括：患者基本情况（患者姓名、就诊科室、投诉人姓名及其与患者的关系、联系地址、联系电话等）、反映相关科室和个人的主要问题等情况、事实经过及投诉要求等。投诉接待记录要有投诉人签名，注明时间。妥善保存患方提供的相关证明资料（如门诊病历、处方、收费单据、其他医疗机构病历、诊断证明、病理报告、X光片等），可以应患方要求向其出具签收证明。初次接待工作所获信息对医疗纠纷处理十分重要，应予高度重视。2、根据患方提出的主要问题，和其对有关病情及诊断治疗情况的认识，安排临床科室的有关负责人和当事医务人员，在职能部门工作人员的陪同下，与患方进行沟通、说明解释有关诊疗情况。3、向患方履行知情告知义务，应当向患方提供《医疗纠纷告知书》，说明医疗纠纷的解决途径和流程（包括复印病历、尸检建议等）及医疗机构答复时间。4、负责安排保管医疗纠纷所涉及的证据（病历、护理记录、实物、X光片、病理片及蜡块等）。应患方要求或主动向患方建议封存病历，封存病历可以是复印件，也可以是原件。如果患方坚持要求封存病历原件，应当在封存之前，将全部病历材料予以复印。职能部门工作人员应当在患方代表、相关科室医务人员在场的情况，在医疗机构病案管理部门场所或处理医疗纠纷职能部门复印病历，将复印件装入“封存病历专用档案袋”，粘封档案袋后，在该袋上的骑缝处由患方代表签署姓名及封存日期后，使用透明胶带在各骑缝处粘贴封存。封存件由职能部门负责保存，以备医疗事故鉴定组织和公检法等机构使用。职能部门应当向患方出具一式两份的封存证明，由医、患双方签字盖章。患方要求复印或封存病历时，医疗机构应按国家规定审核患方身份，核对签名的患方代表身份，留存患方代表身份证复印件。患方按规定要求复印、复制有关病历资料，应当支付相应的复印病历资料的费用。5、患者死亡的医疗纠纷，职能部门应当向患者近亲属提出尸检建议，告知其有要求尸检的权利。患者死亡后家属提出异议，医疗机构应当向患者近亲属提出尸检建议。尸检应当经死者近亲属填写尸检申请书并签字，患方未填写尸检申请书，视作其不同意尸检。也可邀请非医疗机构人员在场证明告知尸检的相关过程，或采取录音录像等方式留取告知证据。尸检应当在患者死亡后四十八小时以内进行，具备尸体冻存条件，尸检可以延长至七日。按照《医疗事故处理条例》规定，医、患任何一方拒绝进行尸检，或拖延尸检时间超过法定时限，影响对死因的判定，由拒绝或拖延的一方负责。尸检费用可由医疗机构先行垫付，但患者家属要求患者所在医疗机构回避，联系其他医疗机构进行尸检，可作为例外情况。尸体运送费、保管费的支付可根据生效的医疗事故技术鉴定结果或者是法律诉讼判决而定。按照《医疗事故处理条例》规定，尸体存放的时间一般不得超过十五日。逾期不处理尸体的，医疗机构向患方进行告知，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，医疗机构可按照有关规定予以处理。三、医疗机构内部调查程序1、科室调查职能部门接到患方投诉后，应尽快将患方的投诉材料转交涉及的有关科室主任；科室领导应尽快组织调查、分析讨论工作。(1)当事医务人员或相关人员，整理有关事件经过，书写病历摘要或诊疗经过。涉及多个科室，应当由各科室分别书写，再由主要诊疗科室负责根据各科书面材料整理完成一份反映整个诊疗经过的病历摘要或诊疗经过。(2)组织全科医生或相关人员就患方投诉所涉及问题，进行科学、客观、认真的分析讨论，针对本科诊疗过程中存在问题，以及问题的性质、科室的处理意见归纳总结为书面材料，经科主任签名认可后上交职能部门。（签名后上交职能部门，便于档案管理）。科室调查工作原则上应在七日内完成。遇特殊情况不能按时完成的，科室应提前告知职能部门并书面说明原因。职能部门负责督促科室、个人完成调查工作，并对其进度、完成情况及时向院领导汇报，向患方进行沟通说明。(3)职能部门可安排适当的时间，由科室负责人与患方代表进行沟通，就有关医疗纠纷涉及主要问题，本着实事求是的态度做出说明、解释，完成首次答复，原则上不超过七日。患方可以进行记录。患方代表在与科室沟通后，仍存有异议或提出新的问题和要求，（可以根据患方意见进行书面汇总），继续向职能部门反映。2、职能部门提请医疗管理委员会讨论职能部门对医疗纠纷可以进行必要调查，包括咨询相关临床专家、法律顾问（律师等）。组织临床科室与患方进行沟通后，仍不能达到共识时，应及时提请医疗质量管理委员会讨论分析、做出医疗行为是否存在过错的结论性意见。结论性意见一般在患者投诉书提出之日起三十-六十日内做出，送达患方，一式两份请患方签收（或者留取患方收到结论的相关证明资料），患方和医疗机构各保存一份。医疗质量管理委员会讨论分析的结论性意见，只代表医疗机构一方的结论或观点，不是医疗事故技术鉴定。患方仍有权利依照相关法律规定程序申请医疗事故技术鉴定。四、医患双方的和解1、医患沟通医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。部分医疗纠纷中，患方情绪比较激动、难以沟通，应避免患方与当事医务人员直接接触，相关沟通程序可由职能部门及临床科室主任或指定负责人完成。2、和解医患双方通过沟通，遵循合法、合理的原则，互谅互让，达成一致和解意见。应当签订一式两份的协议书，由医、患双方签字盖章。（建议：和解协议书最好经法院出具调解书）。医方应当由法定代表人或其授权委托人签字，并加盖医疗机构公章；患方应当是由患者本人或者是其法定监护人、患者授权委托人。死者近亲属（应当是依《继承法》规定死者全体第一顺序继承人授权的代表人）签字，并留存相关人员身份证明材料。部分医疗纠纷争议不大，经沟通、协商，由临床科室或医务人员自行向患方做出数额较小的补偿，达成的和解，应当有职能部门参与，签订协议书，并加盖医疗机构公章。法院诉讼的庭审过程中也可以经“法庭主持调解”。3、第三方调解目前社会有多种第三方的调解机构，由政府联合机构、司法局、各种学会、协会、保险公司、保险经纪代理公司等，成立医疗纠纷调解中心，作为第三方进行医疗纠纷调解工作，缓和医、患双方“非此即彼”的尖锐矛盾，医疗机构可以根据医疗机构具体情况分析、研讨，选择相应方式实施。五、医疗纠纷鉴定医疗纠纷鉴定有利查清医疗行为是否存在过错、与患者损害后果之间是否存在因果关系，有利于解决医疗纠纷，医疗机构应当积极主张。1、医疗事故技术鉴定(1)鉴定的提起按照《医疗事故处理条例》、《民事诉讼法》的相关规定，以下三种情况可以向医学会提起鉴定：医、患双方当事人共同委托、县级以上地方卫生行政部门交由、人民法院委托。医疗机构首先应当申请地区、市级医学会鉴定。法院委托可不受《条例》限制，也可以直接向省、直辖市级医学会委托。鉴定费由申请鉴定一方预先缴纳，或医、患双方各自预先缴纳一份。(2)鉴定的受理和材料准备医学会自受理医疗事故技术鉴定之日起五日内，通知医疗机构和患方提交鉴定所需材料，医疗机构自收到通知之日起十日内提交材料，材料包括病历摘要（一式十份）、书面陈述及答辩意见（一式十份）、病历原件及相关资料（各种影像片子、病理切片等），以及医务人员认为有必要向鉴定专家提交的文献、教科书相关资料。(3)鉴定专家的抽取3《医疗事故处理条例》规定专家鉴定组组成人数应为三人以上单数，医学会根据案情复杂程度和涉及学科来决定鉴定专家人数，多数情况下是三—五人，也有七—十一人的情况。涉及多学科专业的，参加鉴定的主要学科专业的专家不得少于全体专家鉴定组成员的二分之一，医疗机构可以在申请鉴定时，或者在医学会通知抽取鉴定专家时，提出主要学科的专业。根据法律规定，医疗机构在有下列情形之一的可以向医学会申请鉴定专家回避：鉴定专家是本案医疗事故争议的医疗机构当事人或者患方的近亲属鉴定专家与本案医疗事故争议有利害关系的鉴定专家与本案医疗事故争议医、患双方有其他关系，可能影响公正鉴定的(4)鉴定会的准备参加医疗事故技术鉴定的医、患双方当事人每一方人数不超过三人，医疗纠纷相关科室应安排科室主任或当事医务人员（主管医生、责任护士等），以及负责医疗纠纷处理工作的职能部门工作人员准备参加鉴定会。如果涉及多个科室和当事人超过三人时，当事医务人员可以到鉴定现场，在鉴定会场外等待专家提问.在鉴定会召开之前，职能部门应组织临床科室及法律顾问认真讨论，准备答辩陈述材料及参加鉴定会发言和回答专家的提问。(5)参加医疗事故技术鉴定会进入会场的顺序为先患方后医方，在鉴定会场上医方遇到认识的鉴定专家请勿打招呼、致意。鉴定会开始后，患方先陈述十五分钟，医方再陈述十五分钟。医疗机构陈述中，由主管医生先向鉴定专家汇报病情简介（诊治过程），科室主任做补充，职能部门或律师进行答辩，注意时间分配不要超过时限。医、患双方陈述后，进入专家提问环节。最后，医、患双方还有各自的五分钟的最后陈诉时间，医方可以将专家提问的问题进行整理，尤其是对医疗机构不利的问题，做出答辩回答。鉴定会不是法庭，也不是辩论会，医、患双方在鉴定会上不能直接对话，所以对患方提出的问题可以不予回答。鉴定专家的提问，则必须回答。对鉴定专家提出的问题，仅做客观回答，不需进行过多的解释，更不要向鉴定专家反问。鉴定会结束后，医方先退场，患方再退场，以免患方产生误会。(6)医疗事故鉴定结论医学会自收到医、患双方当事人提交的有关鉴定材料之日起四十五日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。鉴定书按照委托或交由单位，分别送达医、患双方、卫生局、法院。医患双方任何一方对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起十五日内，向原受理医疗事故争议处理申请的卫生行政部门或法院提出再次鉴定的申请，或由医、患双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。2、司法鉴定2003年1月6日，最高法院发布《关于参照＜医疗事故处理条例＞审理医疗纠纷民事案件的通知》以后，在法院诉讼过程中，对不构成医疗事故的医疗纠纷，患方大多提出要求再次进行司法鉴定，法院一般也予以支持。法医进行临床医学的鉴定，目前法律尚没有明确规定，按照现有《医疗事故处理条例》规定，应当由临床医学专家和法医结合进行，医疗机构可以在法庭审理中，抗辩其缺少法律明确授权。但在目前的司法实践中，医疗机构还要积极应对，加强与法医的沟通，争取对医疗过程的正确认识和理解。(1)司法鉴定的提起在法院诉讼中，法院一般应当事人的申请委托进行。非诉讼时，根据《司法鉴定程序通则》规定，司法鉴定机构接受司法机关、仲裁案件当事人的司法鉴定委托。在诉讼案件中，在当事人负有举证责任的