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重庆市建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表填报编号：__________________填报日期：__________________申请人姓名性别一寸照片身份证号平安卡卡号联系电话原资格证书记录情况证书编号工种类别发证日期用人单位对持证人档案管理记录情况（勾选以下选项）1、持证人是否对生产安全事故负有责任？是（）否（）2、2年内持证人是否有超过3次（含3次）的违章操作记录？是（）否（）3、持证人是否有其他不符合延期要求的情况记录？是（）否（）（盖章）年月日申告事项本人如实申告，不具有下列疾病或情况：高血压、器质性心脏病、精神病、癫病、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病；吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除。签字：_____________________