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疑难病例讨论基本程序恒星医院张爱敏疑难病例讨论基本程序•1、“讨论”前的准备：•1）选好病例：多为病情复杂曲折的常见病或较疑难的少见病或是涉及多系统的疾病，•2）写好病历摘要：既要简明扼要，又要能说明问题，要求准确描述症状，全面正确地吸纳体征，选择适当的辅助检查以了解脏器功能，并综合有关资料以阐明所属征候类型，使人看到能对病人病情有一个完整的印象；•3）全院性的重大疑难病例讨论病历摘要要于讨论前一周张贴或交自有关人员，使参加者早作准备，预先翻阅病历，检查病人，查阅文献，以备发言。•2、“讨论”时应掌握的要领：•1）一般采用鉴别诊断法：先把主要症状提出来，即所谓本病特点，据此提出一些待鉴别疾病，应尽量包括任何可能的疾病，以免遗漏造成漏诊或误诊；•2）疾病临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，当证实确有几种疾病同时存在时，或用一个疾病不能圆满解释时才用“多元论”去解释；•3）讨论发言要结合国内外相关文献，但力求联系实际，解决本病存在的具体问题；•4）发扬争鸣精神：对复杂疑难病例就是要集中大家的思维来明确诊断和方案。主持会议者要要提倡与会者尽量表述不同意见，真理越辩越明，诊治越辩越清；•5）科主任或主持人要挤出时间检查病人、阅读病历，查阅有关国内外文献，耐心听取各级医师的发言，做好总结。•3、“讨论”后的资料整理疑难病历讨论由经治医师详细记录整理于科室疑难病例讨论记录本上，并定期随访调查，以进一步证实讨论的结论是否正确；也可把“讨论”结果整理成文，在医学杂志和报刊上发表一篇好的讨论文章，就是一篇教科书上找不到的活教材。死亡记录和死亡病例讨论记录的书写要求1.死亡记录•病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救亡情况，•其内容包括：•（1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、•分）。•（2）入院病历摘要。•（3）住院经过摘要。•（4）抢救经过。•（5）最后诊断及死亡原因。•（6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。2.死亡病例讨论记录•凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。•其内容包括：•（1）讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。•（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检•和病理诊断）。•（3）参加人员发言纪要。•（4）主持人的总结意见。•死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。