2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南

2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南中华心血管病杂志2018年9月第46卷第9期CHINJCARDIOL，SEPTEMBER2018,VOL.46,NO.9推荐类别的定义Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。定义本指南所指的稳定性冠心病（stablecoronaryarterydisease，SCAD）包括3种情况：1.慢性稳定性劳力型心绞痛2.缺血性心肌病3.急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。诊断一、症状与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：（1）部位：胸骨体之后（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感（3）持续时间：通常持续数分钟至10余分钟（4）诱因：与劳累或情绪激动相关心绞痛分级加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m以内，或登楼一层引起心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。二、验前概率（pre-testprobability，PTP）低概率PTP15%中低概率15%≤PTP≤65%中高概率65%PTP≤85%高概率PTP85%有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径。LVEF≥50%，根据PTP决定后续诊断路径。（1）PTP15%（低概率）：基本可除外心绞痛。（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。（3）65%PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。（4）PTP85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。三、体征心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。四、实验室检查评估心血管危险因素及判断预后的重要方法五、心电图检查对于疑诊SCAD的患者，应行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，C）。六、胸部X线检查胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Ⅰ，C）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，C）。七、超声检查静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。七、超声检查所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，B）；对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa，C）。八、诊断心肌缺血的负荷试验（一）负荷心电图负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（15%~65%）患者，推荐行12导联负荷心电图。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1mV。但约15%的SCAD患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。运动负荷心电图推荐（二）负荷影像检查1.负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。（二）负荷影像检查2.核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）行运动试验。由于201Tl放射性更强，现在已不常应用。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠心病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷。腺苷是常用的负荷药物，通过激活A2A受体，可使心肌达到最大充血状态，而诱发缺血。但腺苷同时作用于A1、A2B和A3受体，可能诱发气管痉挛，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（选择性A2A受体激动剂）可作为其替代用药。无上述药物时可考虑使用三磷酸腺苷替代。（二）负荷影像检查2.核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：使用正电子发射断层扫描（positronemissiontomography,PET）进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECT。但SPECT应用更为广泛，价格相对便宜。PET在诊断SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中对于血流定量具有独特优势。运动或药物负荷影像学检查的推荐九、冠状动脉CT血管成像冠状动脉CT血管成像（computedtomographyangiography，CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%[27-28]。若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP为中低度（15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉CTA的特异度较低，为64%~83%[27-28]。随着PTP的增加（尤其是年龄的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度[29-30]。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。冠状动脉CTA检查推荐十、CAG对无法进行负荷影像学检查、LVEF50%且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，CAG在SCAD的确诊或排除中有较高价值。经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治疗，则应行CAG检查。对高PTP伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者，可不进行无创性检查，直接行早期CAG以确立血运重建策略。CAG检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过50%，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。危险分层各种危险分层方法的适用人群不同，主要方法如下：（1）依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者；（2）依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者；（3）依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者；（4）依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。危险分层本指南为危险分层提供了统一的标准：低风险是指年死亡率1%，中等风险指年死亡率1%~3%，高风险指年死亡率3%。危险分层各种无创性检查方法判断预后风险的定义危险分层各种无创性检查方法用于危险分层的推荐危险分层CAG用于危险分层的推荐长期动态评估有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能长期稳定，也可能出现变化，如病程中发生不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某个阶段，部分患者可能需要进行血运重建治疗。对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化。长期动态评估SCAD患者危险程度的再评估治疗治疗建议根据临床症状学（特别是心绞痛严重程度）、PTP及必要的无创性检查方法对预后的评价来进行诊疗决策。治疗确诊稳定性冠心病的胸痛患者基于预后风险的诊疗策略一、药物治疗SCAD患者接受药物治疗有两个目的：缓解症状预防心血管事件。（一）缓解症状、改善缺血的药物目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker,CCB）。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。（一）缓解症状、改善缺血的药物1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。（一）缓解症状、改善缺血的药物1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。（一）缓解症状、改善缺血的药物1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。（一）缓解症状、改善缺血的药物β受体阻滞剂常用药物剂量（一）缓解症状、改善缺血的药物2.硝酸酯类硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5min含服1次直至症状缓解，15min内含服最大剂量不超过1.2mg。长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作，而适用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期（8~10h），以减少耐药性的发生。（一）缓解症状、改善缺血的药物3.CCBCCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛作用。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L通道开放。不同点在于与钙通道