常见异常心电图

第三节常见异常心电图一、心房、心室肥大二、心律失常右心房肥大•常见于肺心病、肺动脉高压。•右心房肥大心电图P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最明显。P波时间正常。左心房肥大•常见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、高血压、肥厚性心肌病、慢性左心衰等左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。P波时间≥0.12s，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距≥0.04s。Ⅰ、Ⅱ、aVL导联增宽明显；V1导联P波常呈正负双向，PtfV1≤-0.04mms双心房肥大•多见于较严重的先天性心脏病•心电图特点：兼有左右心房肥大的心电图特点P波高大、增宽，呈双峰型，电压≥0.25mV，时间≥0.12s。左心室肥大•多见于高血压、冠心病、风湿性心脏病及部分先天性心脏病•QRS波群高电压胸导联：RV52.5mV；RV5＋SV14.0mV（男）或3.5mV（女）。肢体导联：RⅠ1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；RⅠ＋RⅢ2.5mV。•心电轴左偏。•QRS波群时间延长：0.10～0.11s，一般仍0.12s。•ST-T改变：以R波为主的导联ST段下移0.05mV,T波低平、双向或倒置。•当QRS波群电压增高同时伴ST-T改变，为左心室肥大伴劳损。QRS波群电压增高是左心室肥大的重要特征，但若仅有QRS波群电压增高，无其他阳性指标，诊断左心室肥大应慎重。右心室肥大•多见于肺心病、二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。•右心室高电压：V1导联中R/S≥1；Rv11.0mV或Rv1+Sv51.2mV；RaVR0.5mV或R/S≥1•心电轴右偏+90°；•QRS波群时间多正常。•ST-T改变：V1~V3导联ST段压低，伴T波低平、双向或倒置。•当右心室高电压同时伴ST-T改变，为右心室肥大伴劳损。QRS波群形态改变、电压增高及心电轴右偏是右心室肥大的可靠指标。心电图诊断右心室肥大的准确度较高，灵敏度较低，但一旦出现典型的右心室肥大心电图表现，表示右心室肥大已相当显著。双侧心室肥大•正常心电图：左右心室电压同时增高，相互抵消。•单侧心室肥大心电图：只反映一侧心室肥大，另一侧心室肥大被掩盖•双侧心室肥大心电图：以一侧心室肥大图形为主。缺血型心电图改变T波变化ST段改变T波变化正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。发生心肌缺血（myocardialischemia）时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化。T波高大直立若心内膜下心肌层缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T波向量增加，出现高大的T波。例如下壁心内膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。T波倒置•若心外膜下心肌层缺血（包括透壁性心肌缺血），心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波。这种倒置深尖、双肢对称的T波多出现于冠脉供血不足时，称为冠状T。例如下壁心外膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。T波低平双向•心脏双侧对应部位心内膜下心肌均缺血，或心内膜、心外膜下心肌同时缺血，两种心电向量可综合出现，部分相互抵消，心电图可表现低平或双向。ST段改变•当心肌持续缺血时，心肌细胞除极速度减慢，除极尚未结束复极即已开始，心电图出现ST段移位。心内膜下心肌缺血，ST段表现为下移≥0.05mV心外膜下心肌缺血,ST段表现为抬高≥0.1~0.3mV临床意义心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。约l0％的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。•典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和（或）T波倒置。有些冠心病患者心电图可呈持续性ST改变（水平型或下斜型下移≥0.05mV）和／或T波低平、负正双向和倒置，而于心绞痛发作时出现ST-T改变加重或伪性改善。•变异型心绞痛（冠状动脉痉挛为主要因素）多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移，这是急性严重心肌缺血表现，如ST段持续的抬高，提示可能发生心肌梗死。心肌梗死基本图形•“缺血性”改变：面向缺血区的导联出现T波高大、直立或对称性倒置•“损伤性”改变：面向损伤区的导联出现ST段逐渐抬高与T波融合，形成弓背向上的单向曲线•“坏死性”改变：面向坏死的导联出现异常宽而深的Q波心肌梗死的图形演变及分期•超急性期：发病的数分钟至数小时•急性期：梗死后数小时至数天，一般不超过2周•亚急性期：梗死后数周至数月•陈旧期：梗死3~6月后超急性期高尖的T波----心肌梗死最早的表现ST段上斜型抬高，与T波融合，形成的单向曲线不出现异常Q波急性期异常Q波出现ST段抬高与T波融合，形成的弓背向上的单向曲线，以后又逐渐下降回到等电位线直立T波逐渐降低并倒置为深尖、双肢对称的冠状T。亚急性期ST段回落至等电位线倒置的T波逐渐变浅坏死性Q波持续存在陈旧期ST段、T波稳定不变坏死性Q波持续存在•特征性改变•动态演变•定位广泛前壁心肌梗死心肌梗死的定位诊断前壁梗死：V3~V5前间壁梗死：V1~V3侧壁梗死：V5、V6高侧壁梗死：I、aVL广泛前壁梗死：V1~V5后壁梗死：V7~V9下壁梗死（膈面）：Ⅱ、Ⅲ、aVF急性下壁心梗心电图心律失常•定义：各种原因使心脏激动的起源或传导出现异常，导致心脏跳动的频率好、节律或激动的顺序异常，称为心律失常。•分类：按发生机制按心率快慢按严重程度：良性、恶性按发生原理按心率快慢起源异常传导异常快速性缓慢性窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的分类窦性心律失常•凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。•正常窦性心律心电图特点：P波呈钝圆形，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联，aVR导联倒置P波规律出现，频率为60~100次/分P-R间期0.12~0.20s同一导联P-R间期之差小于0.12s窦性心动过速•具有窦性心律的特点。•心率在100次/分以上，一般不超过160次/分。窦性心动过缓•具有窦性心律的特点。•心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-P间期相差＞0.12s。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。请仔细观察！窦性停搏sinuspause（sinusarrest）定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象ECG特征：1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。ECG主要表现：1、持续而显著的窦缓，非药物引起，阿托品不易纠正2、窦性停搏（2秒）3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）4、慢-快综合征病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）期前收缩prematurebeats定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：5次/分形态单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。•联律间期：指期前收缩与其前正常搏动的间距•代偿间歇：期前收缩之后的长间歇•间位性或插入性期前收缩：2次正常窦性搏动之间插入1个期前收缩，其后无代偿间歇。•多源性期前收缩：提前出现的期前收缩多种形态，且联律间期互不相同•多形性期前收缩：联律间期固定，形态各异房性期前收缩•提前出现的P′波，其形态与窦性P波略有不同。•P′-R间期＞0.12s。•QRS波群形态和时间基本正常。•多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。期前收缩prematurebeatsP′ECG特点：1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代偿间歇多不完全房性早搏室性期前收缩•提前出现的QRS波群，其前无相应的P波。•QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s。•T波与QRS波群主波方向相反。•有完全性的代偿间歇。帮助记忆：前无P,后倒T，QRS宽大畸，完全代偿期期前收缩prematurebeatsP′房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇严重的室性早搏•频发、联律、成对、连续出现、多形性、多源性、RonT、RonP性室性期前收缩多为病理性，常发展为室性室性心动过速及心室颤动，为严重心律失常室早成三联律期前收缩prematurebeats阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成。特点：突发突止，频率快，易复发。房性交界性按起搏点部位室性（希氏束分支以下）室上性（希氏束以上）病因1、室上速：多无无器质性心脏病；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性心脏病，最常见为冠心急性心梗临床表现阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点∮连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波群，QRS波形态及时限正常∮心率150～250次/分，心律规则∮起止突然，通常由一个期前收缩触发P波常难以辨认∮暂时性ST段压低和T波倒置临床表现症状取决于发作时的心率及持续时间∮大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状∮无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见，一般不引起严重后果∮突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等∮听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致∮心率150～250次/分阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心室率一般为140～220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变，T波与QRS波群主波方向相反常无P波，如有P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据室性心动过速心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群心电图特点室性心动过速室性融合波：室性异位冲动+心室冲动波的形态介于窦性与异位心室搏动之间意义：部分夺获心室室性融合波临床表现与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异•非持续性室速通常无症状•持续性室速常伴明显血流动力学障碍重要脏器血供减少症状听诊HR：140～220次/分，心律稍不规则S1强度可不一致（属高危性）室性心动过速扑动与颤动当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动按部位室性：室扑（VF）、室颤（Vf）房性：房扑（AF）、房颤（Af）扑动与颤动定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房