可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)

病例一患者女，22岁，孕39周，产前子痫，行剖宫产术后第11天，头痛不适。PE：R24次/min，BP136/90mmHg，P104次/min。四肢感觉减退。心电监护：血氧饱和度低。颅脑CT平扫颅脑CT病例二●女，56岁，持续性头痛10天。●4个月前诊断为结肠癌，行乙状结肠切除术，并给予药物化疗。入院前3周，给予红细胞生成素治疗贫血。●入院时患者主诉持续性枕部疼痛。起初的头痛与第二次给予红细胞生成素相关，第三次给予红细胞生成素头痛加重。血压和神经系统评价均正常。●增强颅脑CT显示枕叶脑室旁梗塞。病例二入院后第5天，患者意识错乱且诉双眼模糊及剧烈头痛，血压升至165/85mmHg，神经系统检查无定位体征。MRI提示双侧枕叶广泛地皮层下白质异常信号且小脑轻度受累。治疗：停用红细胞生成素，控制血压。10天后，患者症状完全消失，复查MRI示枕叶异常信号基本完全消失。入院第10天复查FLAIRT2WI入院第5天女，26岁，顺产后5天，头痛、癫痫、意识障碍。MRI：T2WI双侧枕叶皮层下弓形高信号，T2FLAIR示相应部位稍高信号。MRV示静脉窦通畅。经降血压、静脉滴注甘露醇，硫酸镁解痉及改善脑代谢等治疗9天。双侧枕叶皮质下白质病变消失。病例三治疗9天后复查如何诊断？可逆性后部白质脑病综合征（RPLS)reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome概况Hinchey等1996年首先报道的。以其病变部位和可逆性的特点来命名的。一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征，临床表现以迅速进展的颅高压症状、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为特征，神经影像学上显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区。经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症。核磁共振新技术的发展，突出显示了血管源性水肿的特点，有助于RPLS的正确诊断。病因最常见的病因是高血压脑病，尤其易发生在高血压性肾功能衰竭的患者（如尿毒症），妊娠或产褥期有惊厥发作者次之。发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞毒性药物（如环孢毒素A、α-干扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成素）及药物戒断(特别是可乐宁)有关。近年来有发生在胶原性疾病（SLE、硬皮病）、血栓性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急性卟啉病、器官移植后的病例报道。发病机制发病机制尚不十分清楚。早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成血管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血。但事实上大部分RPLS病例并无明确的大血管痉挛。目前主要有两种解释：血压急剧增高导致脑血管自动调节功能障碍，对循环血液中血管加压物质敏感性增加造成血管反应性的改变，引起血管舒张的前列腺素缺乏和血管内皮细胞的功能紊乱，从而导致血管痉挛及器官灌注不足、凝血机制的激活以及液体渗出，造成局部血管痉挛和扩张（导致脑组织的过度灌注），血脑屏障破坏，局灶性液体、大分子物质渗出和点状出血。脑血管自动调节功能崩溃已发现RPLS时后循环区域更易发生损害的原因可能与后循环的血管肾上腺素能神经纤维分布少、对血压急剧增高的损害更加敏感有关。脑血管自动调节功能崩溃●与尿毒症相关的毒性物质或免疫抑制剂直接造成血管内皮损伤，导致暂时性血脑屏障的损害。●由于蛋白渗出又加重了颅内尿毒症性毒性物质的集聚。●修复性的血管收缩或血管内微血栓形成致使脑动脉闭塞、缺血、缺氧及血管源性水肿。血管内皮损伤血管内皮损伤已有相关研究发现子痫及应用神经毒性药物并发RPLS的病人会出现红细胞形态异常，乳酸脱氢酶明显升高，从而证实了血管内皮损伤的存在。虽然Hinchey在首次报道中以脑白质病来定义该综合征，但事实上RPLS中可出现皮质病变。只是由于皮质的结构较白质紧实，更能抗拒大量水肿的形成，所以RPLS病例中白质病灶较皮质病灶多。由于RPLS是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏细致的病理研究，多数研究都是通过现代影像学技术进行的。只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人尸检的病理检查结果，显示脑内病变部位出现裂隙状水肿、微出血灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死，没有发现明确的梗死病理证据。病理临床表现基础疾病：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。颅高压症状：头痛，恶心呕吐，视神经乳头水肿。癫痫发作：通常在病程早期发作，发作形式以全面性强直—阵挛性发作为主，可作为首发症状，并可多次发作。精神异常、意识障碍：包括记忆障碍、注意力不集中、阅读速度减慢，嗜睡、谵妄，很少昏迷。视觉障碍：包括偏盲、幻视及皮质盲等。局灶神经定位体征：临床症状和神经系统体征通常为可逆的，可在数小时至数天发生明显缓解。影像学表现本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿，以双侧顶、枕叶最为多见，其他部位也可出现，按照出现的频率依次为额叶、颞叶、小脑、丘脑和脑干。通常病变白质重于灰质，后循环重于前循环。两侧基本对称，但也可不对称，占位效应轻；CT显示等或低密度；MRI显示T1WI等或低信号、T2WI高信号，弥散加权成像（DWI）显示等或低信号，且T2异常信号区域主要为血管源性水肿而非细胞毒性水肿。女，17岁，SLE患者，头痛、抽搐。影像学表现有学者进行DWI以及表观弥散成像（apparentdiffusioncoefficient,ADC）的测定，不仅进一步提高了微小病灶的检出率，而且能与其他性质的疾病进行鉴别，因为细胞毒性脑水肿在DWI上呈现高信号，在ADC上呈低信号，而RPLS为血管源性的脑水肿在DWI上呈现等或低信号，在ADC上呈现高信号。借助这两种检测序列可区别缺血性脑损伤的细胞毒性水肿与RPLE的血管性水肿，对疾病的鉴别诊断具有重要的意义。影像学表现在严重的血管源性水肿进展为细胞毒性水肿和脑梗死时，也可出现DWI高信号（可视为不可逆性改变的早期征象）。本病的枕叶距状裂近中央部分不受影响，这一点与双侧大脑后动脉梗死不同。增强扫描时病灶一般没有增强，但由于血脑屏障的损害，病灶偶尔也可出现增强。双侧额顶叶、枕叶、颞叶皮质下白质、胼胝体压部、左侧基底节区高信号，双侧枕叶皮质受累；DWI呈等、高信号；ADC呈高信号，表明为血管源性水肿。女，27岁，抽搐、视物模糊。女，25岁，妊娠高血压。双侧基底节区、双侧小脑半球、双侧顶叶皮质及皮质下白质对称性高信号，左侧颞叶可见出血。诊断诊断要素：基础疾病的诱因；神经系统症状体征；特征性的影像学改变；排除其他可能白质病变；可逆性的良性病程。脱髓鞘疾病：多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、进行性多灶性白质脑病等。脱髓鞘脑病往往具有一些特征性的影像学表现，如颅内多发、对称、类圆形病灶。但对于部分表现并不典型的病例，必须结合临床病史、症状体征和脑脊液的实验室检查鉴别。病毒性脑炎：多伴有发热的全身症状，病灶多累及大脑皮质额颞叶，癫痫的症状较为突出且顽固，脑电图、脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据。静脉窦血栓形成：病灶多累及双侧顶枕叶皮质、旁中心小叶，MRI显示脑水肿、脑梗死或出血，MRV提示颅内静脉的深浅静脉、静脉窦狭窄、充盈缺损、闭塞。脑梗死：后循环系统的梗死，如典型的基底动脉尖综合征，累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉，临床表现为多颅神经损害和锥体束征。本病的预后较差，患者往往遗留严重的神经系统症状甚至死亡。鉴别诊断治疗与预后早期诊断是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源性脑水肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞进一步损害而不可逆的变性死亡。治疗措施主要包括：积极控制高血压：强调在数小时之内将血压降至正常水平以内，这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血压以保证脑的灌注压有所不同，降压药物的选择目前没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采用CCB、ACEI以及中枢性降压药，较少报道采用β受体阻滞剂；治疗与预后加强对症治疗：如控制癫痫的频繁发作，但抗癫痫药物在颅内影像学恢复正常后应在短期内较快的减量至停药，同时适当使用脱水剂治疗一方面以减轻血管源性脑水肿，一方面有利于解除癫痫发作后存在的细胞毒性的脑水肿；原发病的治疗：原有严重基础疾病应针对性积极治疗，使用细胞毒性药物的患者应停用或根据情况减量，待病情缓解后可以继续使用。治疗与预后本病是一种预后良好的疾病，多数病人可以完全康复而不遗留神经系统症状体征，但由于患者往往同时具有严重的基础疾病，早期正确的诊断和鉴别诊断有一定难度，必须提高对本病的熟悉程度，通过详实的病史、体格检查和颅脑影像学的综合分析才能得出正确的结论，有条件的患者还应在4周左右复查头颅MRI。重症病例如果处理不及时或不恰当，也可遗留持续性损害或导致死亡。Thankyou可逆性后部脑病综合征T2FLAIR可逆性后部脑病综合征FLAIRFLAIR15天后15天后第一次第二次第二次第三次可逆性后部脑病综合征FLAIR可逆性后部脑病综合征图7～9同一病例。31岁孕妇,孕龄36周,突然昏迷,抽搐,T2WI:双侧额、顶、枕叶、基底节区、小脑可见斑片状、片状高信号图10MRV:各组脑静脉及静脉窦引流通畅可逆性后部脑病综合征可逆性后部脑病综合征图2A~C􀀁女,26岁。产前子痫、抽搐2次入院,血压180/120mmHg。A!横断位FLAIR像显示双侧额叶、顶枕叶皮层下白质及分水岭区对称性斑片状高信号;B!DWI显示FLAIR像高信号病灶呈等信号,双侧额叶邻近皮层内见脑回状高信号;C!治疗6天后复查横断位FLAIR像显示病灶明显吸收或消失􀀁6天后