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职能部门监管记录表职能部门:医务科督查科室:督查内容督查反馈存在问题改进措施督察人员签字:科室人员签字:督查日期:年月日对存在问题持续改进情况再次督查成效评价督察人员签字:科室人员签字:督查日期:年月日(备注:一份职能部门留一份科室留)