传染病实验室检查

传染病的实验室检查叶英分为甲类（2）、乙类(25)、丙类(10)我国法定传染病的种类传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感乙类传染病原有23种，新增2种①流行病学资料②临床资料③实验室资料：对传染病诊断具有特殊意义传染病的诊断具备三要素:疑似病例，确诊病例有病原学方面资料可明确诊断⒈一般检查：三大常规、生化检查⒉病原学方面资料：①病原体的检出：直接检出，分离培养②分子生物学检测特异核酸：分子杂交、聚合酶链反应（PCR）实验室检查③免疫学检测：特异性抗体检测特异性抗原检测细胞免疫功能检查免疫球蛋白测定3.其他：内镜检查、影像检查、活检实验室检查1.一般检查：(4项)WBC↑：流脑、猩红热等细菌性传染病出血热、乙脑WBC↓：病毒感染、原虫感染伤寒、布氏杆菌病嗜酸粒细胞↑：蠕虫感染嗜酸粒细胞↓：伤寒、流脑异型淋巴细胞：见于出血热、传单①血常规蛋白尿、RBC、管型、少量WBC：钩体病蛋白尿、膜状物、管型、RBC、融合细胞：出血热1.一般检查：(4项)②尿常规③大便常规RBC+WBC:菌痢、肠阿米巴病（少量WBC）水样便，粘液便：病毒性或大多数细菌性肠道感染④生化病毒性肝炎等2.病原学检查②病原体分离培养检材：血、尿、脑脊液、骨髓、皮疹吸取液等采集标本注意病程阶段、是否应用抗生素标本保存与运送时间人工培养基分离培养：细菌、螺旋体、真菌动物接种、组织培养：立克次体、病毒①病原体直接检出血液、骨髓涂片：检疟原虫（显微镜、肉眼）大便涂片：寄生虫卵、阿米巴等注意点方法3.分子生物学检测①分子杂交：利用探针检出特异性病毒核酸②聚合酶链反应（PCR）:可将DNA扩增100万倍以上逆转录PCR（RT-PCR）：检测RNA病毒核酸③原位聚合酶链反应：用于组织细胞中原位检出低拷贝DNA、RNA序列。4.免疫学检查①特异性抗体检测急性期、恢复期双份血清4倍以上升高意义4倍以下升高提示回忆反应近期感染：IgM型抗体阳性凝集反应（肥达氏反应）补体结合：病毒感染免疫荧光：快速诊断酶链免疫吸附测定：灵敏度高，操作简便方法用已知Ag/Ab检测血清或体液中的相应Ag/Ab②特异性抗原检测诊断意义较抗体可靠；方法多样。③细胞免疫功能T细胞亚群检测:CD4,CD8等：艾滋病④免疫球蛋白测定降低者见于先天性免疫缺损升高者见于慢性肝炎、黑热病、艾滋病等①内镜:纤维支气管镜：艾滋病肺孢子虫病结肠镜：菌痢、阿米巴②影像学检查：X光、超声、CT、MRI③活检5.其它检查病毒性肝炎病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.3亿10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高HAV感染率约80%HCV感染率约7％HDV感染率在HBV感染者中约10％HEV感染率约18％•黄热病毒（YFV）•EB病毒（EBV）•巨细胞病毒（CMV）•单纯疱疹病毒（HSV）•风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒可通过特异的Ag/Ab来检测目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV(丙）、HDV（丁）、HEV（戊）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）输血传播病毒（TTV）SenV病毒性肝炎特指由嗜肝病毒感染所引起的肝脏炎症和坏死病变的一组传染病。5种嗜肝病毒的病原学特点一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链RNA病毒●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：急性感染指标，一般持续8-12周，少数6月抗HAV-IgG：是保护性抗体，可长期存在二、乙型病毒性肝炎乙肝HBV属嗜肝DNA病毒科1.HBV形态结构A:大球形颗粒（Dane颗粒）B:丝状颗粒C:小球形颗粒Dane颗粒-病毒复制的主体HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后1周～12周●持续时间：急性肝炎：1-6周，6个月内可消失慢性肝炎或HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HAA、澳大利亚抗原●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达HBsAg乙肝●HBsAg的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后窗口期：HBsAg已消失，抗-HBs未出现，只检出抗HBc和抗HBe●抗-HBs为保护性抗体其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。乙肝（3）HBeAg从前C基因开始编码的蛋白质经加工分泌到细胞外即为HBeAgHBVC基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBcAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV-DNA阳性率为92%左右●在慢性乙肝中HBeAg是重要的免疫耐受因子乙肝（4）抗-HBe●出现时间：HBeAg消失后，常伴DNA阴转，ALT正常●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低在部分抗-HBe阳性者中，DNA仍阳性，ALT异常，HBeAg阴性---前C基因变异(G1896A)易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效差HBeAg阴性的慢乙肝（5）HBcAg乙肝一般血清学方法检测不到HBcAg肝组织免疫组化技术:可检查肝细胞内HBcAg（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV急性或慢性感染者病毒活动标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性，高滴度亦提示病毒活动可终身阳性（6）HBVDNA是病毒复制和传染性的最直接证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶是直接反应病毒复制的指标之一乙肝（8）HBxAg：HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。乙肝●介绍三个概念：①“两对半”②血清转换：HBeAg消失，出现HBeAbHBsAg消失，出现HBsAb③“转阴”常用指标：HBsAg血清转换----金牌HBeAg血清转换----银牌HBVDNA阴转------铜牌三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型HCV为单股正链RNA病毒，1991年归为黄病毒科丙型肝炎病毒属1.HCV形态5’NC3’NCCE1E2/NS1NS2NS3NS4Ns52.HCV基因组结构两侧为5’和3’非编码区，中间为ORF。ORF依次为：C（核心蛋白区，高度保守）-E1-E2∕NS1（包膜蛋白区，极易变异）-NS2-NS3-NS4-NS5（非结构蛋白区）NS3蛋白具有强免疫原性，可刺激机体产生抗体HCVRNA全长约10kbHCV基因型：10个，我国以1b型为主丙肝3.HCV的抗原抗体系统血清中HCVAg含量低，目前尚无法检测。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志HCV-RNA：是病毒复制及传染的直接标志，但体内病毒含量较低，需反复检测四、丁型病毒性肝炎丁肝HDV为缺陷病毒，必须依赖HBV的辅助才能复制。1.HDV形态：又称δ因子，为单股负链RNA病毒。在细胞核内HDVRNA无需HBV辅助而能自行复制，在血液中表面包裹HBsAg丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg最早出现，是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：早期感染标志抗HDV-IgG：既往感染的标志HDV-Ab不是保护性抗体HDVRNA是诊断HDV感染最直接依据HDV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统戊肝五、戊型病毒性肝炎●HEV为单股正链RNA病毒,有2个以上的基因型。●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查HEVAg主要定位于细胞浆，血清中检测不到。HEVRNA是HEV感染最直接依据,但持续时间不长病毒性肝炎的实验室检查一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：WBC和BPC↓二、血清生化检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝肾心肌肉●意义：反映肝功能的最常用指标●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内AST线粒体（80%）和胞浆（20%）内（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标γ-GT肝炎活动期，梗阻性黄疸时可显著升高ALP同上，儿童亦可明显升高。肿瘤时两者亦可出现显著升高2.血清胆红素测定●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助：肝细胞性黄疸：DB与IB同比例升高梗阻性黄疸或胆汁淤积时：DB60%TB3.甲胎蛋白（AFP）●慢性肝炎及肝硬化：可升高●重型肝炎：可升高，病情好转后降低●诊断PHC：500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白下降多见于肝硬化和重型肝炎●球蛋白升高多见于慢性肝炎病毒的感染5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA20%时可自发性出血，10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标●血清胆红素:升高程度与肝细胞坏死程度正相关●PTA:降低程度与肝细胞坏死程度正相关●血清白蛋白:降低程度与坏死程度正相关慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT或/或AST(IU/L)≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍胆红素(Bil)(μmol/L)≤34.234.3-85.5＞85.5白蛋白(A)(g/L)≥35＜35-＞32≤32A/G≥1.4＜1.4-1.0≤1.0电泳r球蛋白(rEP)(%)≤21＞21-＜26≥26凝血酶原活动度(PTA)(%)＞71＜71-＞6060-40*胆碱酯酶(CHE)(U/L〗＞5400≤5400-＞4500≤4500注：*有条件开展CHE检测的单位，可参考本项指标。三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义★（一）甲肝●抗HAV-IgM是诊断急性甲肝最可靠方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙肝1.乙肝五项意义判定“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，传染性强“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋