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第一章绪论循证药学：（作为循证医学在药学领域的延伸，其意义为以证据为基础的药学，即遵循证据的药学，是贯穿药学研究和实践决策方法之一，核心是如何寻找证据）是指临床药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此作出临床药物决策的临床实践方法和过程循证药学的核心内容：如何寻找证据，分析证据和运用证据，以做出科学合理的用药循证药学的应用领域：1.新药准入：循证的系统评价可以评价药品研发背景，优化药物剂量研究的流程，对于早期药物研究中下一阶段给药剂量和间隔时间是否为最佳非常必要。2.药物疗效评价：药物疗效分析往往需要大样本试验才能得出较为正确的结论，系统评价可以根据现有的资料，综合大量小样本的RCT，得出高效的统计结果。3.合理用药:运用循证方法不仅可以干预不合理用药，判定药物的不良反应，同时可分析多种药物的联用对某种疾病的疗效是否优于单一药物的疗效。应用循证药学评价方法进行药物应用评价研究，可为临床提供准确的药物信息，提高合理用药的水平。4.药物不良反应（ADR）监测ADR：循证药学的系统评价综合分析上市后药物临床研究证据，进行大样本多中心RCT评价其临床有效性、安全性、经济性和适用性，其结果被公认为药物临床有效性和安全性评价的最佳证据。5药物经济学评价：药物经济学把用药的经济性、安全性和有效性放在等同的地位，循证药学要求临床治疗应考虑成本—效果的证据，为临床治疗决策科学化提供证据，使病人得到最佳的治疗效果出成本效果和最小的经济负担。学习循证药学要注意的几个问题：1.不能排斥传统医学2.不能使用陈旧过期的证据3.不是一门难以实践的医学4.不是“食谱”医学5.不仅限于RCT和Meta分析6.尚需在实践中不断完善循证医学（EBM）（就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。）临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关资料的基础上，运用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学的核心：临床研究证据、临床实践、患者价值观的结合核心思想：任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的科学的最佳证据最佳证据：双盲的随机对照研究RCT作为“金标准”循证医学的临床实践基础：医生（循证医学实践的主体）病人（循证医学实践服务的主体）最佳证据（实践循证医学的，“武器”来源于现代医学的研究成果）医疗环境（循证医学实践都要在具体的医疗环境下推行）四大最好的证据来源：1.循证医学杂志2.ClinicalEvidence3.CochranceLibrary4.AnnalofInternalMedicine发表的ACPJC副刊循证医学实践的两种类别：循证医学最佳证据的提供者和最佳证据的应用者最佳证据的提供者：收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果（证据），为临床医生实践循证医学提供证据最佳证据的应用者：为从事临床医学的医务人员循证医疗决策三要素：证据、资源和价值取向循证医学实践的方法：（五大过程、五步曲）1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关医学文献3.严格评价文献4.应用最佳证据指导临床决策5.总结经验与评价能力第二章构建循证问题问题的来源：1.病变和体格检查2病因3.临床表现4.鉴别诊断5诊断性试验6预后7.治疗8.预防检索步骤：分析提出的临床问题选择检索方式和数据库制定检索策略判断评估检索到的证据，再次检索对一个患者实践循证医学的第一步就是找出临床问题构建一个需要回答的问题临床问题有哪些类型：1.诊断方面的问题2治疗方面的问题3.病因方面的问题4预后方面的问题PICO原则P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较的干预措施O指结局每个临床问题均应由PICO四部分构成怎样提出问题？1.背景问题（一般性问题）：对一种疾病的一般知识提出问题；包括:一个问题词根和一种疾病或疾病的一个方面2.前景问题（特殊性问题）：对处理病人的特殊知识提出问题；包括：病人和或问题、主要干预措施、对比措施、重要的临床结局药学工作者从哪些方面提出问题？1.指导药物临床试验2.新药准入3.药物疗效分析4.临床药学实践5.药物经济学6.联合用药与合理用药7.药物不良反应（ADR）监测案例1充血性心力衰竭用曲美他嗪与不用曲美他嗪相比能改善慢性充血性心衰的心脏功能和提高生产质量吗？A.确定检索的数据库b（曲美他嗪or万爽力）and（心力衰竭，充血性or心力衰竭）案例2急性脑梗死用问题：FDP与不用FDP相比能降低急性脑梗死患者的神经功能缺损或远期死亡的风险吗？干预对比病人类型结果案例3艾滋病问题：用齐多夫定拉美夫定是否比用奈维拉平拉米夫定更能降低HIV感染的孕妇产生耐药干预措施对照措施病人类型性和母婴传播的危险性？临床结局HIV感染or免疫缺陷综合征orAIDS案例4早产问题：用沙丁胺醇比用硫酸镁（阿托西班、硝酸甘油更能使孕妇延长妊娠的时间/降低干预措施对照措施病人类型临床结局新生儿的窒息率吗？用沙丁胺醇为治疗组；对照组分别为硫酸镁，阿托西班，硝酸甘油第三章检索与收集证据的方法循证医学资源的“4S”模型。“4S”模型将信息资源分为4类：证据系统，证据摘要以摘要形式发表），系统评价，原始研究。证据系统有ClinicalEvidence，PIER，UpToDate证据摘要有ACPJournalClubInfoPOEM（类似于上面那个，Bandolie为英国国立卫生服务中心提供的证据，全国均可使用）系统评价有Cochrance系统评价数据库原始研究数据库：1.MEDLINE是卫生研究和医疗实践的首要数据库2.EMBASE是欧洲的大型医学文献数据库3.Cochrane临床对照试验中心注册库中国循证医学4.中国生物医学文献数据库CBM5.中国期刊全文数据库是中国知识基础设施工程CNK中最重要的数据库6.PubMedClinicalQueries7.中文生物医学期刊数据库CMCC8.中文科技期刊数据库VIPAB文摘AU作者姓名IS国际标准刊号LA文章出版语种MH医学主题词TI文章题目VI杂志卷号PT出版物类型AD地址PY出版年PT文摘类型原始研究证据直接以人群为对象的研究随机对照、交叉实验、自身前后对照、队列研究，病例对照、病例分析报告二次研究证据对原始证据的二次研究系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估原始证据中最高RCT（金标准，对象是人）二次证据中最高Meta分析（位于证据金字塔顶，是回顾性分析，其质量取决于原RCT的质量）证据的分类：A类证据SR（系统评价）RCTB类证据SR（队列、病例撰写的）或单一的队列、病例对照研究C类证据低质量的队列、病例对照研究D类证据专家报告文献检索要求全、快、准检索技巧：布尔检索NOTAND（缩小检索范围）OR（扩大检索范围）位置检索WITH（同时出现在一个字段中）NEAR（同时出现在一个句子中）IN（限定字段检索检索词IN字段名）这三个检索皆缩小范围范围运算符—破折号范围之内之前之后截词检索*同词根不同词尾（英文文献关键词后面加）？替代0个或1个字符neoplasma？相当于neoplasma和neoplasmas优先顺序：NOTANDNEARWITHOR加括号优先运算第四章证据评价的基本原则最佳证据具备的特性：真实性、重要性、适用性从方法学角度将研究证据分为：原始研究证据和二次研究证据原始研究证据：是指直接以人群，及病人或健康人为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。二次研究证据：是指全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价，整合处理，分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后,得到的更高层次的研究证据。临床指南：以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文书研究对象的因素：1.纳入研究的对象务必要有明确的诊断标准2.纳入对象的样本量，影响研究证据的假（+）或假（—）的程度3.混杂因素的影响观测结果的因素资料的收集与整理的因素第五章统计学方法资料类型计数、计量、等级假设检验的步骤：1、建立假设，选用单侧或双侧检验，确定检验水准a=0.05；2、选用适当的检验方法，计算统计量；3、确定p值并作出推断结论。Ⅰ型错误，拒绝了实际上成立的H0，，即错误地判为有差别，这种弃真的错误称为Ⅰ型错误。其概率大小用即检验水准用α表示。α可取单尾也可取双尾。假设检验时可根据研究目的来确定其大小，一般取0.05，当拒绝H0时则理论上理论100次检验中平均有5次发生这样的错误。Ⅱ型错误，接受了实际上不成立的H0，也就是错误地判为无差别，这类取伪的错误称为第二类错误。第二类错误的概率用β表示，β的大小很难确切估计。当样本例数固定时，α愈小，β愈大；反之，α愈大，β愈小。因而可通过选定α控制β大小。要同时减小α和β，唯有增加样本例数。统计上将1-β称为检验效能或把握度(powerofatest)，即两个总体确有差别存在，而以α为检验水准，假设检验能发现它们有差别的能力。随机对照研究RCT卡方计算公式X2=t(ad-bc)2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)校正公式X2=t(|ad-bc|-1)2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)n=40ORT=5比值比OR=ad/bc可信区间Cl和P95OR95%Cl=OR（1±1.96S）S是标准差1:1配对对照研究（2x2列联表）卡方计算公式X2=（b-c）2/(b+c)校正公式X2=（|b-c|-1)2/(b+c)n=40ORT=5比值比OR=c/b队列研究相对危险度RR=p1/p0=EER/CER暴露组和非暴露组之比漏斗图：是基于样本含量与效应量所绘制的散点图。森林图：是以OR及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，以O为中心，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究结果依次绘制在图上。可用于描述每个研究的结果及特征，展示研究间结果的差异情况。方块代表效应量横线代表95%置信区间菱形代表合并效应量方块越接近菱形权重越大第六章系统评价和Meta分析系统评价（SR）概念指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或为发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量的文献，进行定性或定量合成，得出可靠地综合结论。系统评价的过程与步骤包括：①确立题目；②收集文献；③选择文献；④评价文献；⑤收集数据；⑥分析数据；⑦解释结果；⑧更新系统评价。Meta分析概念：当系统评价采用了定量合成的方法对资料进行统计学处理时称为Meta分析。所以，Meta分析是运用定量统计学方法汇总多个研究结果的系统评价。Meta分析的步骤：1、确定Meta分析的研究目的，确定单个研究报告的入选标准，文献检索方法，所要采取的统计分析方法等。2、查找文献，发表的及未发表的；3、用统计学方法对单个研究结果进行综合分析；4、对结论进行灵敏度分析，以明确因果关系的强度；5、总结成文。系统评价不一定都包括有meta分析，meta分析不一定都是系统评价异质性检验用于判断数据是否可选用Meta分析Q检验或Z检验P0.05无统计学差异无异质性有异质性选用随机效应模型【random】无异质性选用固定效应模型【fixed】例题：RR（效应量指标）fixed（固定效应模型）weight（权重值，每个RR越靠近合并RR，权重Wi越大）Peto法步骤1、异质性检验2、计算各个研究的效应量和可信区间3、计算合并效应量和可信区间4、？？数值变量资料的固定效应模型——加权均数差值（WMD）其效应量为两个均数的差值