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1循证医学复习(参考)第一章、绪论1、循证医学概念循证医学（EBM）是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题，应用最佳的和最新的科学证据，作出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。包括四个组成部分：患者、医生、证据、医疗环境。2、循证医学实践的基础（1）、高素质的临床医生（2）、最佳的研究证据（3）、临床流行病学的基本方法和知识（4）、患者的参与3、循证医学实践的类别循证医学最佳证据的提供者（doer）和最佳证据的应用者（user）。4、循证医学实践的方法（实践循证医学“五步曲”）（1）、确定拟弄清的临床问题(2)、检索有关的医学文献(3)、严格的文献评价(4)、应用最佳成果于临床决策(5)、总结经验与评价能力循证医学的目的第二章、提出临床需要解决的问题问题的构建1、背景问题（1）问题词：（谁、什么、怎样、何处、何地、为什么）+动词（2）一种疾病或疾病的某个方面。例：“我患的是什么病？”“我怎么会患这种病？”2、前景问题（1）病人和/或问题（2）干预措施（3）对比措施（4）重要的临床结局第三章、研究证据的分类、来源与检索1、研究证据的分类（1）原始研究证据（2）二次研究证据：1)、系统评价2)、临床决策分析3)、临床证据手册4)、卫生技术评估5)、临床实践指南2、研究证据的分级（五级）表格P163、原始证据和二次证据的来源原始证据：1)．医学索引在线2)．EMBASE数据库3)．中国生物医学文献数据库4)．中国期刊全文数据库2二次研究证据：1)．数据库2).网站3).杂志4、前景问题的四个基本成分P（patient）病人和/或问题I（intervention）干预措施（包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素或一种治疗方法等）C（comparison）对比措施（与拟研究的干预措施进行对比的措施）O(outcome)结果（重要的临床结局）第四章、Cochrane协作网与循证医学（PPT上面的小结）1、Cochrane协作网的目的及作用2、Cochrane图书馆的内容3、Cochrane协作网标志的意义4、Cochrane系统评价在实践中的作用第六章、循证医学实践中常用的统计指标与方法（理解EER、CER、RR）P591、分类资料的指标及可信区间（1）EER、CER(2)率差(3)RR(4)OR(5)RRR(6)ARR(7)NNT、NNH2、数值资料的指标及可信区间（1）均数（2）两均数差系统评价中的统计描述指标：计数资料主要有：相对危险度RR比值比OR率差RD计量资料：除均数和标准差外，还有均数差MD和标准化均数差SMD基本指标：1）ERR、CER及置信区间2）率差及置信区间3）RR及置信区间4）OR及置信区间3、假设检验中的两型错误实际情况检验结果拒绝H0不拒绝H0成立第一类错误(α)结论正确(1-α)不成立结论正确（1-β）第二类错误（β）4、正确理解临床意义与统计学意义任何临床试验所获得的结果或证据，首先应根据临床指标测试结果判断临床意义与实际意义。假设检验的结论是概率性的，有可能犯Ⅰ型错误和Ⅱ型错误。应综合分析统计学意义与临床意义。3情况统计学意义临床意义评价结论Ⅰ有有可取Ⅱ有无临床价值不大Ⅲ无有？或扩大样本含量继续验证Ⅳ无无不可取第七章、系统评价的方法与评价原则1、系统评价（SR）的概念系统评价是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠地结论。2、叙述性文献综述与系统评价的区别特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略原始文献的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性方法多采用定量方法结论的推断有时遵循研究依据，较主观多遵循研究依据，较客观结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新三、系统评价的方法1、确立题目、制定系统评价计划书；2、检索文献；3、选择文献；4、评价文献质量；5、收集数据；6、分析资料和报告结果；7、解释系统评价的结果；8、更新系统评价四、系统评价的评价原则（一）系统评价的结果是否真实1、是否根据随机对照试验进行的系统评价；2、在系统评价的“方法学”部分，是否描述了检索和评价临床研究质量的方法；3、不同研究的结果是否一致4（二）系统评价的结果是否重要（三）系统评价的结果是否能应用于我的病人1、我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大而不适宜应用该证据？2、系统评价中的干预措施在我的医院是否可行？3、自己的病人从治疗中获得的利弊如何？4、对于拟采用的干预措施和可能由此导致的不良反应，病人的价值观和选择如何？第八章、Meta-分析在循证医学实践中的应用1、Meta-分析的概念Meta-分析师对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本含量，减少随即误差所致的差异，增大检验效能。Meta-分析又称荟萃分析。2、Meta分析的基本步骤(1)、提出问题，制定研究计划(2)、检索相关文献(3)、筛选纳入文献(4)、提取纳入文献的数据信息(5)、纳入文献的质量评价(6)、资料的统计学分析(7)、敏感性分析(8)、报告结果3、固定效应模型与随机效应模型（书P86和PPT）所有试验的测量单位相同时选加权均数差(WMD)所有试验的测量单位不同时选标准化均数差(SMD)4、Meta分析结果评价发表偏倚（publicationbias）是指有统计学意义的研究结果较无统计学意义或无效的研究结果被报告和发表的可能性大，提高或夸大了实验效应量及危险因素的关联强度，而引发的偏倚。最常见的识别发表偏倚的方法就是漏斗图法。5、Meta-分析的统计分析过程？（1）、效应量的统计描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD（2）、异质性检验：Q检验，异质性来源与处理（3）、合并效应量估计与统计推断（4）、敏感性分析6、为什么要进行异质性检验Meta-分析是多个研究效应量间的合并分析。如果研究间效应量不一致，相差过大，则不能做汇总分析。因此需要考察研究间效应量的异质性，进行异质性检验是Meta-分析前进行的必要工作。5第九章、病因和危险因素的循证医学实践1、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则(1)、病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法(2)、试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？(3)、观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？(4)、病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？(5)、危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？(6)、病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规律？(7)、病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？(8)、病因致病效应的生物学依据是否充分？二、因果相关性强度的指标P97第十章、疾病诊断证据的分析与评价1、诊断性试验的评价标准（1）诊断性试验的真实性1)、是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）坐过独立的对比研究？2)、该诊断性试验是否包括了适当的病谱3)、诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的实施？4)、如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？（2）诊断性试验的重要性1)、是否通过该项诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病？2)、是否作了分层似然比的计算？（3）诊断性试验的实用性1)、该实验是否能在本单位开展并能进行正确的检测？2)、我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？3）、检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理？2、对诊断性试验研究评估的基本要求（1）确定金标准（2）确定新的诊断性试验（3）正确的选择研究对象（4）新诊断性试验与金标准结果比较3、似然比的临床应用（P106）4、评价诊断真实性的指标有哪些？（1）灵敏度与特异度（2）预测值（3）似然比（4）符合率与约登指数（5）ROC曲线下的面积65、提高诊断性研究证据质量的方法（1）样本量的估计要足够（2）统计学推断要合理（3）控制诊断试验研究中常见的偏倚（4）正常参考值的确立要合理6、提高诊断性试验敏感度或特异度的方法（1）平行试验（2）序列试验第十一章、疾病防治的循证医学实践（书P114和PPT）第十三章、疾病预后循证估计1、预后概念：预后是指随着疾病发生以后，对疾病未来病程和结局的一种预测要求：1专业知识2）患者的疾病特征和临床经验3）预后研究文献所提供的科学证据，进行综合的判断与评估队列研究被认为是预后研究的最佳设计方案。2、请简述影响预后研究质量的因素（1）、集中性偏倚又称就（诊偏倚），控制措施有：随机化，限制，配对，分层，多因素分析。（2）、迁移性偏倚（又称撤离偏倚）。病人退出研究或移动到别的队列，都与预后有关。（3）、测量性偏倚，如果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出错，影响研究结果。3、如何判断预后证据的真实性？（1）、病例是否具有代表性？（2）、预后的随访时间是否足够和随访的病例数书否完全（3）、是否采用了客观的预后指标，对结果判断是否应用了盲法（4）、预后证据中有否亚组分层分析，对预后因素有否校正分析4、疾病预后的循证步骤（1）、提出临床预后问题，并转化成可以检索易于回答的预后问题（2）、针对预后问题检索出相关的预后研究文献（3）、评价预后文献的研究质量a)研究结果是否具有真实性b)预后研究结果的重要性c)研究结果的实用性（4）、回答病人的预后问题5、影响预后的常见因素：1疾病本身特征2患者的机体状况3干预措施的有效性4医疗条件5患者的依从性6社会及家庭因素6、常用的预后指标：1）治愈率2）病死率3）缓解率4）复发率5）致残率6）其他结局7、预后研究设计：1）纵向研究2）病例对照研究3）队列研究4)随机对照试验