1484483169尿路感染PBL4(1)

UrinaryTractInfection祝洋俊2016.12.26病史简介诊断与分型耐药性及严重评估治疗病原学一般情况•患者，陈xx，F／62岁，农民，2016.12.11就诊•主诉：尿急尿痛伴腰痛8天，发热5天•基础疾病：糖尿病8年，血糖控制不佳。•有长期饮白酒史。现病史8天前无明显诱因下开始出现尿急尿痛及腰痛，夜尿次数无明显增多，尿痛较剧，尚可忍受，腰痛呈持续性，同时伴有中腹部疼痛，卧位时稍缓解，尿色较深，呈浓茶样。无头痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无恶心呕吐，无头痛等不适。5天前开始出现发热，当时测量体温39.1℃，有乏力纳差，精神软，有畏寒寒战，余症同前，至萧山第二人民医院查“白细胞计数11x10^9/L,中性粒百分数86.8%；超敏C反应蛋白109.9mg/L，降钙素50ng/ml；尿蛋白2+,尿亚硝酸盐阳性,白细胞(高倍视野)3+”考虑尿路感染，予以头孢曲松2g每日一次（12.8-12.11）+左克（左氧氟沙星）0.6gqd（12.8-12.11）抗感染。患者尿急尿痛症状稍好转，尿黄，仍有发热，最高41℃，近几日每日需退热治疗“吲哚美辛4次、地塞米松5mgiv，2次；安乃近）。2016.12.11我院急诊就诊，查“WBC14.4x10^9/L,N90.9%；CRP155.3mg/L；PCT24.8ng/ml；尿蛋白1+,尿亚硝酸盐阴性,尿WBC2+(69.3/HPF)；泌尿系B超：双肾多发结晶。我科会诊考虑“泌尿系感染继发败血症”，开始“哌拉西林他佐巴坦针4.5g”抗感染2次之后收住入院。入院查体T37.0℃,P83R20血压()BP118/61mmHg疼痛(1')，神志清，精神可，颈无抵抗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，扁桃体无红肿。心肺听诊无殊。腹软，中腹部可及压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，肾区叩击痛阳性，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理反射阴性。2016.12.12初步诊断：败血症（大肠埃希菌ESBL+）急性肾盂肾炎2型糖尿病药物热？局部脓肿？二重感染？UTI的诊断与分型全科邓志玲UTI的定义•Urinarytractinfection•是指各种病原微生物（细菌）在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病•多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者在有排尿困难和尿频，排除阴道炎症的女性中，膀胱炎的可能性大于90%诊断UTI分型•上泌尿系感染（膀胱炎）•下泌尿系感染（肾盂肾炎）感染部位•复杂性泌尿系感染•非复杂性泌尿系感染有无泌尿系结构、功能异常•急性泌尿系感染•慢性泌尿系感染病程长短特殊类型•导管相关性尿感•成人无症状性菌尿复杂性尿路感染尿培养阳性+以下至少1条合并因素•残余尿100ml；留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；•梗阻性尿路疾病：结石、肿瘤、神经源性膀胱；•膀胱输尿管反流或其他功能异常；•化疗或放疗损伤尿路上皮；•围手术期和术后尿路感染；•肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷不符合上述情况者，为非复杂性尿感注：尿培养中，女性105cfu/ml，男性104cfu/ml，即有诊断意义尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）—复杂性尿路感染复杂性尿路感染•必要时完善影像学检查•如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT、肾脏MRI等•全面评估病情，调整治疗方案尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）—复杂性尿路感染慢性尿感•急慢性之间无具体时间期限•影像学可有肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连，变形，肾乳头瘢痕行程等导管相关性尿感•置管患者•具有符合UTI或全身感染的体征及症状•无法用其他原因解释•尿培养菌落计数＞103/mlPathogensofUrinaryTractInfection尿路感染—病原体徐智察浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科女性尿标本细菌组成CARSSreport男性尿标本细菌组成CARSSreportE.Coli17309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）0.41.41.51.63.83.94.55.86.315.328.629.943.546.757.858.160.762.373.785.50102030405060708090替加环素亚胺培南厄他培南美罗培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦呋喃妥因磷霉素头孢哌酮/舒巴坦头孢西丁头孢他啶头孢吡肟庆大霉素氨苄西林/舒巴坦环丙沙星复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林氨苄西林耐药率（％）CHINET2015产ESBLs菌株的检出率51.551.739.95356.45455.350.756.256.555.627.439.145.243.441.443.638.533.931.830.6420102030405060708020052006200720082009201020112012201320142015年份（Year）%E.coliK.pneumoniaeCHINET2005-2015产与非产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET2015K.Pneumoniae12552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）5.211.212.613.914.918.120.82126.126.126.82932.744.548.548.748.90102030405060替加环素厄他培南阿米卡星美罗培南亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢西丁头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星头孢吡肟庆大霉素复方磺胺甲噁唑头孢他啶氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林耐药率（％）CHINET2015产ESBLs菌株的检出率51.551.739.95356.45455.350.756.256.555.627.439.145.243.441.443.638.533.931.830.6420102030405060708020052006200720082009201020112012201320142015年份（Year）%E.coliK.pneumoniaeCHINET2005-2015产与非产ESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET2015肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）42.415.61110.31099.24.93.4314.414.111.802468101214161820052006200720082009201020112012201320142015耐药率（％）亚胺培南美罗培南CHINET2005-2015白色念珠菌—院内获得性念珠菌尿的常见病原体•1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：862例患者中89.1%有潜在基础疾病，白色念珠菌是最常见的分离菌KauffmanCA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):14-8.分离出念珠菌属的患者比例（%）耐药性及严重程度评估毛天琪产ESBLs菌株的检出率51.551.739.95356.45455.350.756.256.555.627.439.145.243.441.443.638.533.931.830.6420102030405060708020052006200720082009201020112012201320142015年份（Year）%E.coliK.pneumoniaeCHINET2005-201517309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）0.41.41.51.63.83.94.55.86.315.328.629.943.546.757.858.160.762.373.785.50102030405060708090替加环素亚胺培南厄他培南美罗培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦呋喃妥因磷霉素头孢哌酮/舒巴坦头孢西丁头孢他啶头孢吡肟庆大霉素氨苄西林/舒巴坦环丙沙星复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林氨苄西林耐药率（％）CHINET2015产与非产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET201512552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）5.211.212.613.914.918.120.82126.126.126.82932.744.548.548.748.90102030405060替加环素厄他培南阿米卡星美罗培南亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢西丁头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星头孢吡肟庆大霉素复方磺胺甲噁唑头孢他啶氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林耐药率（％）CHINET2015产与非产ESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET2015肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）42.415.61110.31099.24.93.4314.414.111.802468101214161820052006200720082009201020112012201320142015耐药率（％）亚胺培南美罗培南CHINET2005-2015不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况CARSS2015粪肠球菌(3363株)和屎肠球菌(3949株)对抗菌药的耐药率（%）0.13.42716.847.692.686.9903.955.179.690.968.12.525.80.20.76.626.238.558.71.22.40.20102030405060708090100替考拉宁万古霉素利奈唑胺磷霉素呋喃妥因氨苄西林左氧氟沙星环丙沙星氯霉素庆大霉素利福平红霉素耐药率（％）粪肠球菌屎肠球菌CHINET2015泌尿系感染严重程度评估肠杆菌科细菌感染临床决策流程图ESBL高危因素•反复使用抗菌药物•留置导道（中心静脉置管、动脉置管、经皮胃或者空肠造瘘管、导尿管等）•存在结石或梗阻•既往有产ESBL细菌感染史•反复住院•曾入住重症监护室•老年人•基础疾病（糖尿病、免疫功能低下）•呼吸机辅助通气脓毒症（明确或可疑感染的基础上加以下几点）•（1）全身情况：发热（38.3℃）或低体温（36℃）；心率增快（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。•（2）炎症指标：白细胞增多（12×109/L或白细胞减少（4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。•（3）血流动力学指标：低血压（收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg或成人收缩压下降40mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5L/min/m2。•（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量0.5ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素70mmol/L）。•（5）组织灌注参数:高乳酸血症（3mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。严重脓毒症（脓毒血症引起组织灌注不足或器官功能障碍）•脓毒症所致低血压；•乳酸水平超过实验室检测水平上限；•即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5ml/kg/h至少2h；•非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2250mmHg；•肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2200mmHg；•血肌酐水平176.8umol/L（2.0mg/dL）；•胆红素34.2umol/L（2mg/dL）；•血小板计数100×109/L；•凝血障碍（INR1.5）•脓毒性休克（严重脓毒症经液体复苏不能改善的持续性低血压）抗菌治疗抗菌治疗非复杂性性尿路感染•急性单纯性膀胱炎•急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染特殊类型尿路感染•无症状菌尿•导管相关性尿路感染钱婷婷抗菌治疗急性单纯性膀胱炎抗菌药物剂量及用法疗程说明妊娠期呋喃妥因100mgbidpo5d抗产ESBL菌株；男性不推荐FDAB可用复方磺胺甲噁唑（TMP-