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一、概说（一）定义：（二）历代医家对疾病的认识：（三）与现代医学的关系：二、病因病机1．时疫邪毒、熏蒸肝胆2．酒食伤脾、化生湿热3．积聚内阻、胆汁失泄4．化源不充、血不容色病因：湿邪、疫毒病机：疫毒外侵、湿热蕴结、积聚内阻，引发胆汁不循常道，或化源不充、血败不华于色，以致身目而黄。胆汁泛溢。病位：肝胆、脾胃。所病脏腑间又可相互传变。病性：阴阳阳黄：疫毒所犯，发急黄；湿从热化（热重于湿、湿重于热），发阳黄；阴黄：湿从寒化，发阴黄；积聚内阻，阴黄之列：气血衰败，属虚黄；三、诊断l．目黄、身黄、小便黄乃黄疸三大主症，且三症之中尤以目黄为要。2．有肝炎接触史、服用对肝有损伤药物史，或酗酒史等。3．相关血液生化学检测及影像学检查有助于黄疸的诊断与鉴别。四、鉴别诊断1．与萎黄鉴别2．与黄胖鉴别五、辨证论治（一）辨证要点（二）治疗原则（三）分证论治六、转归预后转归预后：证候、体质、治疗护理等因素密切相关。阳黄证，身体强壮，正确治疗，黄疸消退。素体虚弱、失治误治，转为阴黄。急黄证，起病急骤，病势凶险，若年高体弱者患此，邪毒内陷心营素体壮盛，治疗及时者，亦可转危为安，导致正气虚弱，正虚邪恋，阴黄。阴黄证，起病缓慢，多因阳黄证误治损伤脾阳，使湿从寒化，若迁延日久，易转成积聚、鼓胀，使黄疸加剧。阳黄证预后良好；急黄证预后凶险；阴黄证若正气渐复，黄疸渐退者，预后较好，而缠绵不愈，黄疸不消者，转为积聚、鼓胀者，预后不良。虚黄证病程缠绵，难求速效。七、预防及护理措施1.饮食有节，避免不洁食物入口，少食油腻肥甘，戒狂饮酗酒。2.避免滥用药物，以免肝脾损伤，黄疸流行或与病人密切接触者，应注射甲肝或乙肝疫苗以防感染。3.黄症的护理，宜从精神调摄、饮食、起居上入手。精神上应摒弃一切恼怒忧愁，做到精神舒畅。4.注意食疗，依据中医药理论，选择有益肝胆脾胃的食物服食。5.起居上劳逸结合，重证病人应卧床休息。6.急黄病人必须做好及时抢救的准备。八、结语黄疸：目黄、身黄、小便黄为主要临床特征的病证。病因：湿邪、疫毒。湿从热化，则为阳黄；湿从寒化，每成阴黄；疫毒所致，多为急黄；气血衰败，则为虚黄。病机：胆汁泛溢，病位：肝胆脾肾。辨证：阳黄、急黄、阴黄、虚黄之证。治疗：黄疸属实者，确保二便通利，小便利则湿有去处，大便畅毒无所留黄疸属虚者，则应顾护脾阳，补益气血，俾脾运湿化，血气以充急黄病势危笃，清热解毒，凉血开窍，中西医结合抢救。预后：阳黄证虽有转为阴黄、急黄之可能，但预后一般良好；阴黄证迁延日久转为积聚、鼓胀者，已属难治，脾阳渐复，且气渐充而向愈者；急黄证则预后不良。（一）定义：黄疸是指因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引发以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。（二）历代医家对疾病的认识：（1）病名、病症：始见于《内经》。《素问·平人气象论》言“溺黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》谓“身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”。指出了黄疸病诊断的三大特征。（2）病因病机：汉·张仲景于《伤寒论》中将黄疸的病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪，尤为强调湿热与寒湿在发病中的重要地位。《伤寒论辨阳明病脉证并治》称“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”“瘀热在里，身必发黄。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》亦重申“黄家所得，从湿得之”的主张，并依据黄疸的成因及临床表现将黄疸划分为：“黄疸”“谷疸”“酒疸”“女劳疸”“黑疸”等五种。隋·巢元方《诸病源候论·黄疸诸侯·九疸候》强调“凡诸疸病，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有瘀热所致”。在黄疸阴阳属性的分类上首先引人“阴黄”这一概念，并创“急黄”之证候。明·张景岳将黄疸分为‘阳黄”“阴黄”“表邪发黄”“胆黄”沈金鏊《沈氏尊生书·黄疸》中言“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。”如此，对瘟黄的认识趋于完善。（3）治疗：汉·张仲景在治疗上提出了“于寒湿中求之”“但利其小便”“当以汗解之”“当下之”等治疗原则（三）与现代医学的关系：西医学认为黄疸病因：肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸，皆可参考本病证辨证论治。1.时邪疫毒，熏蒸肝胆疫毒之毒由表入里，若疫毒重者熏蒸肝胆，热毒炽盛伤及营血肝胆失于疏泄，胆汁外溢病势暴急凶险于肌肤，上注于肝窍下流于膀胱身目小便俱黄。急黄2．酒食伤脾，化生湿热嗜食膏粱，酗酒过度，嗜食寒凉，或服苦寒之药脾失健运，湿浊内阻，损伤脾阳，或脾阳素虚，积久成热。湿从寒化，湿热熏蒸肝胆，胆汁泛溢，胆汁为湿所阻，发黄3．积聚内阻，胆汁失泄积聚日久不消，瘀血、砂石阻滞胆道，胆汁失于常道外滥，发黄。4．化源不充，血不荣色素体脾胃虚弱或肾精不充，气血化源不充，肾精难以化生阴血，血败而不能华色，发黄1.萎黄相同点：症状：肌肤发黄的临床表现，病机：气血不足的相似病机，不同点：萎黄：症状：之皮肤萎黄不华，且目睛不黄，病机：重在血虚黄疸：症状：目睛发黄，病机：重在血败。2.黄胖病相同点：症状：皮肤色黄之症，病机：气血耗伤之相类病机，不同点：黄胖：病因：气血耗伤源于肠中钩虫匿伏，蚕食血气，病机：以致血虚不华于色，表现：面部肿胀色黄，肌肤色黄带白而目睛如故；黄疸：病因：湿邪、疫毒病机：胆汁泛溢、气血之败，血不华色。表现：身、目、小便黄（一）辨证要点1.阳黄、阴黄、急黄、虚黄病因病机黄疸特点伴症舌脉阳黄湿热之邪黄色泽鲜明如橘发热小便短赤大便燥结舌红，苔黄腻，脉弦滑数阴黄脾胃虚寒寒湿内阻肝郁血瘀其色虽黄，但色泽晦暗，脘腹痞闷畏寒神疲气短乏力舌淡白，苔白腻，脉濡缓，或舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩；急黄疫毒引发热毒炽盛营血耗伤其起病急骤，色黄如金，神昏谵语壮热烦渴舌质红绛，脉弦细数或洪大等虚黄血败不能华色其目黄身黄而色淡心悸气短乏力头晕目眩舌质淡，脉细弱2.湿热轻重阳黄——湿热所致，有偏重于热、偏重于湿之分，辨湿、热之重轻，阳黄黄疸特点伴症舌脉热重于湿者身日俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结舌苔黄腻，脉弦数湿重于热者身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明头身困重胸满脘痞舌苔白腻微黄，脉弦滑。3.阴黄之寒湿与淤血阴黄——脾胃虚弱，寒湿内阻与肝郁血瘀，胆液失泄两类，阴黄黄疸特点伴症舌脉脾胃虚弱寒湿内阻黄色晦暗不泽或如烟熏神疲畏寒舌苔白腻，脉濡缓；肝郁血瘀胆液失泄色黄而晦暗，面色黧黑多见瘀斑，或见胁下积块，舌质紫暗脉弦涩。（二）治疗原则阳黄——清热利湿为主，通利二便是驱逐体内湿邪的主要途径。阳黄证无论湿热之重，苦寒攻下法的应用均有利于黄疸的消退，但须中病即止，以防损伤脾阳；急黄——清热解毒凉血为主，择用攻下、开窍之法；阴黄——依据寒湿或血瘀的病机特性，分别采用温化寒湿、化瘀退黄之法；虚黄——健脾生血柔肝。黄疸的中末期治疗应重在健脾疏肝、活血化瘀，以防黄疸转生积聚、鼓胀，而先安未受邪之地。（三）分证论治阳黄1．热重于湿2．湿重于热急黄阴黄1．寒湿阻遏2．血瘀肝郁虚黄1．热重于湿主症：身目俱黄——湿热蕴阻中焦，熏蒸肝胆，致胆汁外溢黄色鲜明——热为阳邪兼次症：发热口渴，小便黄赤，大便秘结——伤津，阳明燥结心中懊恼，口干而苦——肝胆火热上扰恶心欲吐——肝热犯胃胁痛——湿热蕴阻，熏蒸肝胆经络舌象：舌质红，苔黄腻——湿热上蒸脉象：脉弦数。治法：清热利湿，佐以泻下。方药：茵陈蒿汤。茵陈——清热利湿退黄；栀子——苦寒以清利三焦之热，大黄——通导阳明之积，使湿热从大小便而去。加减：加茯苓、猪苓淡渗以增利小便之力，加虎杖、土茯苓、田基黄清热解毒。若胁痛较甚，加柴胡、黄芩、川楝子、郁金以行气止痛；若恶心呕吐者，加陈皮、竹茹和胃止呕；若心中懊恼，加黄连、龙胆草清热除烦；若有砂石内阻者，加金钱草、内金、郁金化滞消石黄退；若因蛔虫阻滞胆道而见黄疸者，则可选用乌梅丸加茵陈、栀子，安蛔止痛、利胆退黄。2．湿重于热主症：身日俱黄——湿遏热壅，肝胆失泄，胆汁不循常道而泛溢不及热重于湿者鲜明——湿为阴邪兼次症：头身困重——湿遏清阳，不得发越脘腹痞闷——湿热壅阻中焦，脾胃气机不畅食欲减退，呕恶，便溏——脾胃功能受阻，胃失受纳腐熟之功，脾失运化水湿之职舌象：舌质红，苔厚腻微黄。脉象：脉弦滑。治法：利湿化浊，佐以清热。方药：茵陈五苓散。茵陈——清热利湿以退黄；桂枝——通阳化气以利小便茯苓、猪苓、泽泻——淡渗利湿；白术——健脾燥湿，加减：头身困重，表湿较甚者，加藿香，以增祛湿之功；脘腹痞闷者，可加白蔻仁、木香以芳香化浊，醒脾开胃；呕恶便溏者，加陈皮、黄连，以清热燥湿，和胄止呕。急黄主症：发病急骤，黄疽迅速加深，色黄如金——瘟疫之邪，致病最速，毒热熏灼肝胆，胆汁泛溢兼次症：高热烦渴——热毒内炽，耗伤津液腹满而痛——毒结阳明，肺气不通吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑——热毒侵入营血,迫血妄行,上逆则吐,下行则便,泛于肌肤则瘀斑手足抽搐——热毒扰动肝风，肝风内动神昏谵语——疫毒上扰神明舌象：舌质红绛，苔黄而燥——气血两燔脉象：脉弦数或弦细数。治法：清热解毒，凉血开窍。方药：犀角散。犀角（以水牛角代）——清热凉血解毒，黄连、栀子、升麻——增清热解毒，茵陈——清热利湿退黄。加减：可加生地黄、丹皮、玄参以清热解毒、养阴凉血；若神昏谵语，手足抽搐者，服安官牛黄丸或至宝丹凉血开窍；若吐血、便血、肌衄，地榆炭、柏叶炭、白茅根、紫草凉血止血；若大便不通，腹满而痛者，大黄、枳实、槟榔通腑行气导滞；小便不利或出现腹水者，可加车前子、茯苓、泽泻等通利小便，利水消肿。4．寒湿阻遏主症：身目发黄而晦暗——脾阳受损而脾运失司，寒湿内蕴，阻遏胆液，胆汁不循常道而泛溢，寒、湿俱属阴邪兼次症：脘闷腹胀，食欲减退——寒湿阻遏脾胃，胃纳脾运失职，神疲体乏，畏寒肢冷——脾司肌肉四肢，脾阳不振大便溏薄——水湿浸渍肠间舌象：舌体胖大，苔白腻——寒湿上泛，浸淫于舌脉象：脉濡缓。治法；温化寒湿，健脾退黄。方药：茵陈术附汤。茵陈——利湿退黄，附子、干姜——温中散寒以化水湿，且可制茵陈寒凉之性，白术、甘草——健脾胃以利湿浊。加减；若脾虚较甚，可加黄芪、山药、薏苡仁健脾利湿：若湿邪较重者，可加猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便；兼有胁痛加郁金、川楝子以疏肝理气。2．血瘀肝郁主症：身目发黄——胆液外溢而晦暗，面色黧黑——瘀血阻滞血运且有碍新血化生，肌肤失养兼次症：胁下或有症块——瘀血留着，积而不去，结于胁下或疼痛如刺，或隐痛不休——肝络不通皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕——肌肤络脉阻塞。舌象：舌质紫暗或有瘀斑·苔或白或少。脉象：脉弦涩或细涩。治法：活血化瘀，疏肝解郁。方药：鳖甲煎丸。鳖甲——滋阴软坚，以柔肝之脉络，是为方中主药，桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、蛰虫、蜣螂——活血祛瘀，通络软坚；葶苈、石苇、瞿麦——通利水道；柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇——清热疏肝解郁；大黄、赤硝——通导积滞；人参、阿胶——补血气之虚；灶中灰——主症瘕坚积，清酒——以行药势。诸药寒热并用，攻补兼施，有行气解郁，活血通络，软坚消症之妙。加减：然本方攻大于补，体虚者难于久服，且因药味众多，临床作汤剂应用时又应随证加减：热象明显者，宜减桂枝、干姜；湿浊不著，去石苇、瞿麦、葶苈；寒象明显者，可去乌扇、紫葳。若脾气虚弱者，可加黄芪、茯苓、白术等健脾益气；肝血不足者，酌加当归、何首乌、枸杞子等养血柔肝，若兼见血者，适减方中破血行血之品，而加茜草、三七等化瘀止血之物。虚黄主症：面目肌肤发黄，黄色较淡——气血化源乏亏，或毒损阴血，以致气血衰败，不能荣华于色兼次症：气短乏力——气虚不足以息头晕心悸——推动之力减弱而乏力，血败失其濡养之能脘腹不舒，纳呆便溏——脾运失权或见胁肋疼痛——肝主藏血，血虚肝无以藏，脉络失养腹中结块——日久因虚而滞，瘀结成块或夜间小便如浓茶——气血败伤，下流于小肠舌象：舌质淡，苔白。脉象：脉濡细。治法：补气养血，健脾柔肝。方药：小建中汤。饴糖——甘温入牌，温中补虚；桂枝——温通；芍药——酸柔，桂枝配生姜、大枣——辛甘而化阳气，芍药配甘草——酸甘而生阴血，加减：若气虚明显著，加黄芪、人参以益气；血虚较甚者加当归、地黄以养血；或选用归脾汤以益气养血，血败源于精不化血者，酌加淫羊藿、巴戟天等温补命门；纳呆、腹胀便溏者，加山药、陈皮、木香健脾