职业暴露报告表格

医务人员职业暴露登记表一、一般资料科室：姓名：性别：年龄：工作类别：工龄：电话：二、暴露源信息：患者姓名：住院号：病情：□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAb□HCV□HIV□Antitp三、受伤情况：1、受伤时间：年月日2、暴露部位：□完整皮肤□破损皮肤□粘膜（□鼻□口腔□眼）3、暴露方式：□锐器伤□黏膜接触□其他4、暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物□含有血液的医疗器械/物品□含有体液的医疗器械/物品5、暴露时操作：□注射□拔针□针头回帽□分离针头□采血□手术□穿刺□清理废物□导尿□吸痰□其他6、暴露器械类型：□空心针□实心针□手术器械□其他7、暴露前是否知道患者传染病情况：□知道□不知道8、暴露时防护情况：□无任何防护□有防护：9、暴露次数：□首次受伤□曾经受伤（总共次）四、暴露后处理：1、暴露部位处理：□挤血□冲洗□消毒□局部包扎2、暴露后进行血液检测：□是□否3、暴露后接受治疗：□是（□HBIG□HB疫苗）□否报告人：报告时间：感控科：