第二节-痞-满

第二节痞满中医内科学—脾胃系病证【概述】一、定义痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病症。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。二、文献摘要（一）病名：首见于《伤寒论》（二）临床表现：隋，巢元方《诸病源候论·诸否候》：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”（三）病因病机：1.《素问·太阴阳明论》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则嗔满闭塞。”2.《素问，异法方宜论》说：“脏寒生满病。”3.《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”（四）临床治疗：《景岳全书·痞满》指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”三、范围西医学的慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。【病因病机】一、病因1.感受外邪2.内伤饮食3.情志失调二、病机治疗不得法滥施攻里泻下脾胃受损外邪侵袭肌表表邪入里，结于心下暴饮暴食恣食生冷食滞中阻过食肥甘水湿不化脾失健运痰湿阻滞中焦气机不利胃痞酿生痰浊升降失司多思则气结暴怒则气逆情志失和悲忧则气郁惊恐则气乱三、病机小结（一）、病位及涉及脏腑痞满的病位在胃与肝、脾的关系密切（二）、病机关键脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键（三）、病性病理性质不外虚实两端实：实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞留）虚：脾胃虚弱（气虚或阴）【诊查要点】一、诊断依据：1.主症：胃脘痞塞，满闷不舒，按之柔软，压之不痛，望无胀形。2.起病及病程：发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。3.诱发因素：饮食、情志、起居、寒温等二、病症鉴别：1.痞满与胃痛相同不同主症病势压痛痞满病位同在胃脘部满闷不适较缓无胃痛以疼痛为主急压之可痛2.痞满与鼓胀相同不同伴随症状病位触诊痞满自觉腹部胀满为主症自觉满闷不舒胃脘按之柔软鼓胀腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露大腹腹皮绷紧3.痞满与胸痹主症兼症痞满脘腹满闷不舒偶有胸膈不适胸痹胸中痞塞不通，致胸膺内外疼痛，胸闷、胸痛、短气脘腹不舒4.痞满与结胸不同相同痞满心下胃脘，满而不痛，手可按压，触之无形病位皆在脘部结胸心下至小腹硬满而痛，拒按三、相关检查1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：可诊断慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等三、相关检查1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生三、相关检查1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等三、相关检查1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：(如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等)可协助诊断胃动力障碍、紊乱等三、相关检查1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：相关检测可查是否为HP感染三、相关检查1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：可鉴别肝胆疾病及腹水等【辨证论治】一、辨证要点1.辨虚实：病因病机主症特点发病病程治则实痞多有邪热内陷饮食停滞，痰湿内阻或肝气郁结致中焦气机阻滞升降失常而致痞满不减，按之满甚，能食，大便秘结较急较短实则泻之虚痞多由脾气虚弱致中焦气机阻滞而致痞满时减，喜温喜按，且不能食或食少而不化多逐渐而起较长虚则补之2.辨寒热：痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。二、治疗原则治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。虚实分治，扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。三、证治分类（一）实痞1.饮食内停证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶心呕吐；兼症：大便不调，矢气频作，味臭如败卵；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞消食和胃，行气消痞保和丸加减2.痰湿内阻证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷；兼症：头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利；舌脉：舌苔白厚腻，脉沉滑。痰浊阻滞，脾失健运，气机不和除湿化痰，理气和中二陈平胃汤加减3.湿热阻胃证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮；兼症：口苦，纳少；舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利清热化湿，和胃消痞泻心汤合连朴饮加减4.肝胃不和证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气；兼症：吐苦水，大便不爽；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。肝气犯胃，胃气郁滞疏肝解郁，和胃消痞越鞠丸合枳术丸加减（二）虚痞1.脾胃虚弱证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按；兼症:纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。脾胃虚弱，健运失职，升降失司补气健脾，升清降浊补中益气汤加减2.胃阴不足证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食兼症：恶心暖气，口燥咽干，大便秘结舌脉：舌红少苔，脉细数。胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司养阴益胃，调中消痞益胃汤加减山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。食积较重加鸡内金、谷芽、麦芽；脘腹胀满加枳实、厚朴、槟榔；食积化热，大便秘结加大黄、枳实，或用枳实导滞丸；脾虚便溏加白术、扁豆，或用枳实消痞丸制半夏、苍术、藿香燥湿化痰；陈皮、厚朴理气消胀；茯苓、甘草健脾和胃。痰湿盛而胀满甚加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤；气逆不降，嗳气不止加旋覆花、·代赭石、枳实、沉香等；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者改用黄连温胆汤；脾胃虚弱加用党参、白术、砂仁。大黄泻热散痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泻热和阳；厚朴理气祛湿；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。恶心呕吐明显者加竹茹、生姜、旋覆花；纳呆不食者加鸡内金、谷芽、麦芽；嘈杂不舒者合用左金丸；便溏者去大黄，加扁豆、陈皮；寒热错杂用半夏泻心汤。越鞠丸长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁；枳术丸消补兼施，长于健脾消痞；合用能增强行气消痞功效，适用于治疗胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满者。香附、川芎疏肝散结，行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶升养胃气。气郁明显，胀满较甚者加柴胡、郁金、厚朴等，或用五磨饮子加减；郁而化火，口苦而干者加黄连、黄芩；呕恶明显者加制半夏、生姜；嗳气甚者加竹茹、沉香。黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳；当归养血和营以助脾；陈皮理气消痞。胀闷较重加枳壳、木香、厚朴；四肢不温加制附子、干姜，或合理中丸；纳呆厌食加砂仁、神曲；舌苔厚腻加制半夏、·茯苓，或改用香砂六君子汤加减。生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；香橼疏肝理脾，消除心腹痞满。津伤较重加石斛、花粉等；腹胀较著加枳壳、厚朴花；食滞者加谷芽、麦芽等；便秘者加火麻仁、玄参。半夏泻心汤：病机：寒热互结，胃气不和，升降失职脉证：心下痞满，呕而腹中肠鸣或下利，苔白腻或黄腻，脉濡滑带数。治法：辛开苦降，和胃降逆，开结除痞。半夏9黄芩6黄连3干姜4.5党参6甘草4.5大枣4甘草泻心汤：病机：同半夏泻心汤，但中焦虚弱更甚脉证：下利日数十次，完谷不化，心下痞硬满,干呕,心烦不安，脉细无力治法：和胃降逆，缓中消痞。甘草9黄芩6黄连3半夏9党参9干姜4.5大枣4生姜泻心汤：病机：同半夏泻心汤，但协下有水气（胃有停饮）脉证：心下痞硬，呕吐，干噫食臭，腹中雷鸣下利，脉细而软。治法：和胃降逆，散水消痞。生姜9半夏9党参9干姜3黄芩6黄连3甘草4.5大枣4大黄黄连泻心汤：病机：邪热内陷，壅滞中焦而作痞，可因误下而致脉证：心下痞，按之濡，可见心烦，舌红，关上浮或濡数。治法：泻热消痞。大黄9黄连3附子泻心汤：病机：伤寒误治，邪热有余而正阳不足，胃肠热壅而卫阳不固脉证：心下痞，恶寒，自汗出，四肢冷，脉沉细无力或细数、脉微。治法：扶阳固表，清热消痞。大黄6黄连3黄芩9附子4.5张某、男、50岁、1月就诊自述：四年前外出工作，不能按时吃饭，逐渐发生胃酸。次年，胃中渐有胀痛，或拧痛，近几年来疼痛逐渐加重。去年开始，胃内觉有硬块，按之软，不活动，发病则痛剧，牵引右协疼痛。几年间，痛甚时服止痛药好转。今年三月以来，胃部硬块更觉胀满，伴有胸腔、咽喉热痛。近日已为不间断疼痛，饭量大减，即吃入少量食物，片刻后即吞酸、嗳腐、口苦，大便经常溏泄。近来易感冒，每次感冒，即发轻微寒热，胸胃疼痛也随之加重，并发呕吐。病前喜饮酒，无其它嗜好。观其人身体健壮，表情乐观。诊脉弦数，舌苔淡黄微腻。患者素喜饮酒，饭量且大，因而胃肠湿热久蕴。湿甚水蓄，热甚火化，水火纠结则吐酸嗳腐。火炎上，精液不润，而胸咽灼热、恶逆；水久蓄，健运失常，则胀满疼痛、泻泄。病久胃气渐衰，故痛无间歇。脉弦数为饮为热，苔黄腻为热为湿。此水火纠结胸胃，升降失司，而成痞证。生姜泻心汤去大枣降逆泻火、益气温中。生姜半夏党参干姜黄连黄芩炙草复诊：前方服4剂，大便已转干燥，饭量略有增加，胸咽灼热疼痛已解，胃内硬块无显著感觉，但腹中时有咕咕响声。脉仍弦数，苔白微腻。据证，水火纠结之邪大部已解，腹中时有咕咕响声，是蓄水未尽，气激水动作响，原方加茯苓、陈皮，增加利水之力。方义：生姜泻心汤，治水火纠结胸、胃痞证。邪在胸胁胃肠，唯以调和胃肠，辛开苦降、泄热消痞为法，生姜散水和胃消痞；参、草扶正益气调中；黄连、黄芩苦降泄火清热以和阳；干姜、半夏辛开散结温中以和阴。共有散水泻火、和胃消痞之用。《方剂学》说“综观全方，寒热并用以和阴阳，苦辛并进以顺其升降，补泻同施以调其虚实，立法周全、面面兼顾，使胃气得和，升降复常，则痞满、吐、泻等症可愈。