药理学-第28章-抗心绞痛药物

抗心绞痛药AntianginalAgents第28章什么是心绞痛？缺血性心肌病的常见症状典型症状：突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛向左前胸区和左上肢放射发作原因：心肌氧的供需平衡失调急剧、暂时缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代谢物↑概述心绞痛分型稳定性心绞痛劳力性心绞痛病程稳定一个月以上冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发变异性心绞痛冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；不稳定性心绞痛介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛最常见病因冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）粥样硬化引起狭窄和闭塞（95%）痉挛性收缩血栓形成、斑块脱落、栓塞耗氧供氧心肌缺氧心绞痛静息时心肌占全身耗氧量12％心肌做功增加，耗氧量可增加4倍。心肌耗氧量心室壁张力心肌收缩力心率心肌供氧量灌注压冠脉血流量灌注时间决定心肌供氧与耗氧的因素O2的供需失去平衡临床表现心绞痛心肌梗死心功能不全严重心律失常猝死供O2↓冠A粥样硬化冠A痉挛冠A血栓形成需O2↑运动增加情绪改变心肌收缩力↓心率↑增加心肌供O2（增加冠脉供血）舒张冠A解除冠A痉挛促进侧枝循环形成降低前后负荷减慢心率→提高冠A血流灌注抗心绞痛药物的作用机制降低心肌耗O2↓心前后负荷→↓室壁张力↓心率↓心肌收缩力降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效。药物治疗心绞痛的目的控制症状减少心肌损害预防发作抗心绞痛药物分类硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）β受体阻断药（普萘洛尔）钙拮抗药其他类第一节硝酸酯类常用药物：硝酸甘油(Nitroglycerin)作用特点显效快：1-2分钟疗效确切，作用强：救命药持续时间短：30分钟使用方便经济药理作用降低心肌耗O2舒张血管平滑肌作用最明显舒张V舒张小A舒张小A→外周总阻力↓→后负荷↓舒张V→减少回心血量→前负荷↓→心室舒张末压力↓→室壁张力↓增加心肌供血供O2↑舒张较大的心外膜冠脉，狭窄的冠脉，侧枝血管，利于血液流入缺血区使冠脉血流重新分配血液从心外膜下区→缺血的心内膜下区剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管降低左心室充盈压，增加心内膜血供保护缺血心肌细胞临床应用各型心绞痛特点速效、高效、方便、经济、迅速控制发作治疗一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg必要时５min再给一次对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为口服给药。预防贴膜片剂或其他长效硝酸酯类治疗急性心肌梗塞疗效↓心肌损伤，缩小梗塞范围欧美推行短时静脉给药，6小时使BP平均↓10％结果心前负荷↓54%侧枝循环血流↑50%心肌梗塞范围↓51%指征长时间或反复胸痛BP高（150/100mmHg）左室功能不全乳头肌功能失调者方法ivdrip治疗难治性心功能不全舒张全身静脉及小动脉,降低心脏前负荷及后负荷降低心室壁张力及射血时向,减轻心脏负担不良反应和防治1、常见不良反应扩张血管：可见直立性低血压、心悸、心动过速、头痛、升高眼内压、颅内压。２、高铁血红蛋白血症：大剂量引起3、耐受性持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复对策小剂量开始少间歇给药法（8h/日）补充SH供体禁忌：低血压、颅内出血、急性青光眼第二节β肾上腺素受体拮抗药（βReceptorBlocker）普萘洛尔药理作用减慢心率，降低耗氧量阻断β1受体→心率、心肌收缩力↓→耗O2量↓↓抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长→耗O2量↑心肌总耗O2量↓增加缺血区供血供氧缺血区缺氧，血管扩张，非缺血区血管收缩，从而易使血液流向缺血区心内膜区血流↑心率↓，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区临床应用稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用特别有利于预防因体力或精神应激引起的心绞痛发作防止心肌梗死发生注意抑制心脏→心率↓→回心血量↑→心室容积↑→心肌耗氧量↑〔并用硝酸酯类〕抑制心脏→冠脉阻力↑→冠脉血流量↓〔变异型心绞痛忌用〕硝酸酯类和β受体阻断药合用抗心绞痛优点协同降低耗氧量β受体阻断药取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收缩力增强硝酸甘油缩小β受体拮抗药所扩大的心室容积和心室射血时间延长注意事项心动过缓及传导障碍者忌用禁用于变异性心绞痛！停药“反跳”，久用后心肌β受体反馈上调加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞第三节钙通道阻滞药常用药物：硝苯地平（Nifedipine，心痛定）维拉帕米（Virapamil，异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）抗心绞痛作用阻断电压依赖性Ca2+通道舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时间→心肌耗O2↓抑制心脏收缩力、↓心率→心肌耗O2↓（硝苯地平无此作用）强大舒张冠A作用→↑心肌供O2保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载抑制血小板聚集临床应用抗心绞痛对各型心绞痛有效，变异心绞痛疗效首选硝苯地平急性心肌梗塞可促进侧枝循环,缩小梗塞范围联合用药硝苯地平+β受体阻断药心绞痛伴高血压，运动时心率加快几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较药名舒张血管心率扩冠与-R阻滞剂合用临床应用硝苯地平+++↑++可以变异型、稳定型、心梗维拉帕米++↓+不可以各型、心梗地尔硫卓++↓±慎用各型、心梗各类抗心绞痛药物临床适应症比较急性发作稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛硝酸甘油Yes硝酸异山梨酯YesYesYesβ受体阻断药YesYesNo钙通道阻滞药YesYesyes