(宅基地)权-属-来-源-证-明-书

权属来源证明书兹有我村村民在我村拥有农村宅基地一处，宗地四至为：北至东至南至西至。此处宅基地因原因，无法提供宅基地权属材料。该农村宅基地四至清楚，无争议，相邻宗地均在地籍调查材料签字盖章并已上报上级政府，故特此证明：该宗地土地权利人为（身份证号码：），于年取得土地使用权，房屋建造于年，于年进行过改建、扩建或翻建。土地权利人（签章）：受委托人（签章）村集体意见乡（镇）政府（办事处）意见同意（村委会代行章）负责人：日期：同意（盖公章）负责人：日期：注：1、房屋未进行改建、扩建或翻建的，改建、扩建或翻建年份不填写。2、如土地权利人未委托他人办理土地确权登记，受委托人签字盖章栏不填写。