第九章-泌尿系统

第九章泌尿系统UrinarySystemChap9-1泌尿系统解剖Chap9-2泌尿系统生理Chap9-1泌尿系统解剖泌尿系统的组成肾输尿管膀胱尿道泌尿系统各部的解剖肾泌尿输尿管输尿膀胱贮尿尿道排尿组成图9-1男性泌尿生殖系统示意图（P58）一、肾•形态•位置•构造•形态•形似蚕豆，表面光滑，红褐色•肾门：肾A、肾V、肾盂、N、淋巴管等－肾蒂•肾窦－自肾门向肾实质凹入的腔•位置•腰部脊柱两旁•左肾上端平胸11椎体下缘，下端平腰2椎体下缘•右肾上端平胸12椎体上缘，下端平腰3椎体上缘•肾门约平第1腰椎•肾区•构造•肾的被膜：纤维囊、脂肪囊、肾筋膜•肾实质•肾皮质•肾髓质图9-2肾的切面和被膜（P58）肾髓质renalmedulla肾锥体renalpyramids15-20个肾小盏minorrenalcalic7-8个肾大盏majorrenalcalic2-3个肾盂renalpelvis肾Kidney二、输尿管形态•细长肌性管道走行•三个生理性狭窄－结石好发部位•肾盂与输尿管移行处•跨越小骨盆入口处•斜穿膀胱壁输尿管管壁•粘膜平滑肌层外膜三、膀胱形态肌性囊性器官空虚－锥体形充盈－卵圆形结构膀胱尖膀胱体膀胱底膀胱三角膀胱壁粘膜层肌层外膜图9-6膀胱的形态图9-7膀胱和女性尿道额断面（前面观）位置盆腔的前部，耻骨联合的后方。膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合的上缘。充盈时，膀胱尖上升到耻骨联合以上。新生儿的膀胱位置高于成人。老年人膀胱位置较低。四、尿道从膀胱通向体外的管道男性：细长，兼有排尿、排精功能女性：粗短，起于尿道内口，经阴道前方，开口于阴道前庭Chap9-2泌尿系统生理微细结构血液供应及其功能特点尿的生成过程肾的浓缩和稀释功能肾对机体水盐代谢的调节血浆清除率肾的生理功能泌尿功能排出代谢产物及异物调节细胞外液量和渗透压调节细胞外液电解质平衡调节机体酸碱平衡合成和内分泌功能肾功能障碍时，代谢产物蓄积于体内，破坏内环境的理化性质，严重时可出现尿毒症，危及生命。一、肾的微细结构肾的基本结构和功能单位－肾单位肾小体肾小球肾小囊肾小管和集合管表9-1肾的微细结构（P236）图9-4肾单位和肾血管示意图表9-2皮质肾单位和髓质肾单位在结构和功能上的区别近球小体颗粒细胞（近球细胞）致密斑系膜细胞肾的血液循环及其功能特点肾血液循环的功能特点肾血流量大肾小球内血压高肾小管周围毛细血管血压低肾血流量的自身调节肾血流量的调节自身调节：80-180mmHg神经和体液调节：皮质血流腹主动脉下腔静脉肾动脉肾静脉叶间动脉叶间静脉弓形动脉弓形静脉小叶间动脉小叶间静脉入球小动脉肾小球毛细血管网肾小管毛细血管网出球小动脉RBF：肾血流量RPF：肾血浆流量GFR：肾小球滤过率肾血流量的自身调节二、尿的生成过程肾小球滤过肾小管重吸收肾小管的分泌原尿(primaryurine)：肾小球滤液，除蛋白质含量极少外，其他成分与血浆基本一致，渗透压与酸碱度也相似,是血浆的超滤液。小管液(tubularfluid):进入肾小管的原尿。终尿(endurine)：小管液在流经肾小管和集合管时，经过肾小管和集合管的重吸收与分泌作用最终形成终尿。（一）肾小球滤过Glomerularfiltration概念：肾小球滤过：循环血液流经肾小球毛细血管网时，血浆中的水及小分子溶质，包括少量的小分子血浆蛋白，滤入囊腔形成原尿的过程微穿刺(micropuncture)技术和原尿(primaryurine)成分分析原尿血浆超滤液肾小球滤过器结构肾小球毛细血管内皮细胞基膜肾小囊脏层上皮细胞通透性permeability1）机械屏障作用（mechanicalbarrier）滤过膜阻止分子量70000、有效半径4.2nm的大分子物质滤过。2）电学屏障作用（electricalbarrier）滤过膜的三层中，每层都有带负电的糖蛋白。阻止带负电的物质通过。滤过的动力－有效滤过压有效滤过压＝肾小球毛细血管血压－（血浆胶渗压＋囊内压）在血液流经肾小球毛细血管时，不断生成滤过液，血浆蛋白浓度就会逐渐增加，血浆胶体渗透压也随之升高。因此，有效滤过压也逐渐下降。当有效滤过压下降到零时，就达到滤过平衡（filtrationequilibrium），滤过便停止了。两个概念肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）两肾生成的原尿量滤过分数（FF）：GFR/RPF×100%影响GFR的因素滤过膜通透性－血尿蛋白尿滤过面积－少尿无尿有效滤过压肾小球毛细血管血压囊内压血浆胶渗压肾血浆流量全身动脉压入球小A口径出球小A口径（二）肾小管、集合管的转运功能概念：重吸收（reabsorption):小管液中的物质通过小管上皮细胞进入管周毛细血管血液的过程称为肾小管和集合管的重吸收。分泌：上皮细胞本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管腔内肾小管和集合管的转运方式被动转运顺电化学梯度主动转运逆电化学梯度根据能量来源分类原发性主动转运继发性主动转运各段肾小管和集合管的转运近曲小管•大部分Na+、Cl-、H2O、HCO3-、全部Glu、aa、Pr重吸收•分泌H+图9-11近曲小管第一段的物质转运过程（P244）X－葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、Cl-或乳酸CA－碳酸酐酶Na+：主动转运钠泵H2O：被动转运Cl-：被动转运HCO3-：以CO2的形式重吸收，与H+分泌有关K＋：主动转运，机制不清楚Glu：继发性主动转运Aa：同Glu，转运体不同肾糖阈：尿中能不出现葡萄糖时的最高血糖浓度肾小管葡萄糖重吸收极限量（TmG）：当血糖升高使肾所有近曲小管重吸收葡萄糖的能力都达到饱和，此时肾小管的重吸收达到它的最大限度。髓袢•重吸收20%的Na+、Cl-、K+－升支粗段•重吸收20%的H2O－降支细段•重吸收Ca2+、Mg2+、HCO3-•机制：Na+-2Cl--K+同向转运模式图9-12髓袢升支粗段Na+和Cl-重吸收的转运机制（P247）远曲小管和集合管•重吸收12%的Na+、Cl-•重吸收H2O•分泌H+、K+ADH醛固酮醛固酮远曲小管前段•重吸收NaCl－NaCl同向转运体远曲小管后段和集合管•主细胞：重吸收Na+、H2O，泌K+•闰细胞：泌H+•泌NH3影响肾小管功能的因素小管液的溶质浓度渗透性利尿GFR近球小管的重吸收率球管平衡肾小管上皮功能的变化神经调节：交感神经体液调节：抗利尿激素和醛固酮神经调节(neuroregulation)肾交感神经(renalsympatheticnerve)的作用支配肾血管平滑肌(受体)→血管收缩→肾血流量↓→滤过↓支配近球细胞(受体)→肾素释放↑→血管紧张素Ⅱ和醛固酮↑→保钠排钾支配肾小管(近端小管和髓袢)→Na+、Cl、水重吸收↑影响肾交感神经的因素血容量改变→心肺感受器反射→血压改变→压力感受性反射→体液调节(humoralregulation)血管升压素(vasopressin,VP)又称抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)来源:下丘脑视上核、室旁核储存:神经垂体作用:↑远曲小管和集合管的水通透性,↑水的重吸收,使尿液浓缩,尿量↓机制:作用于小管上皮细胞膜上V2受体,↑膜上水孔通道数量,使水通透性↑分泌调节:血浆晶体渗透压、循环血量、动脉血压、恶心、疼痛、应激等PVNSONcollectingductH2Oneuro-hypophysisdistaltubule血浆晶体渗透压(plasmacolloidosmoticpressure)血浆晶体渗透压刺激渗透压感受器ADH合成、释放循血液作用于肾脏远曲小管和集合管重吸收水尿量血浆晶体渗透压降低？排尿率（ml/min）血浆晶体渗透压（mOsm/L）时间（min）口服生理盐水1000ml尿量轻度↑排尿率（ml/min）血浆晶体渗透压（mOsm/L）时间（min）血浆晶体渗透压不变快速口服清水1000ml血浆晶体渗透压↓尿量明显↑水利尿(waterdiuresis)如果ADH完全缺乏,发生尿崩症(diabetesinsipidus),情况将如何?饮盐水与清水的区别肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)来源:肾上腺皮质球状带(指醛固酮)作用:↑远曲小管和集合管重吸收Na+,排出K+(保钠排钾),水随Na+重吸收,尿量↓(钠水潴留)机制:作用于小管上皮细胞内受体,产生多种醛固酮诱导蛋白(aldosterone-inducedprotein)分泌调节:RAAS、血K+和血Na+水平球旁细胞肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅲ醛固酮肾上腺皮质球状带保钠排钾保水血K+↑血Na+↓入球小动脉牵张感受器兴奋致密斑感受器激活交感神经兴奋动脉血压降低循环血量减少肾上腺素、去甲肾上腺醛固酮(aldosterone)的分泌调节心房钠尿肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)来源:心房肌细胞合成和分泌作用:舒张入球小动脉,滤过率↑抑制集合管重吸收NaCl抑制肾素、醛固酮、ADH分泌分泌调节:心房壁受牵拉其他活性物质(如ACh,NE,CGRP,ADH,高血K+等)其他活性物质:如缓激肽、NO、PGE2、PGI2等三、肾的浓缩和稀释功能肾髓质渗透压梯度的形成尿液稀释、浓缩机制等渗尿低渗尿高渗尿（一）肾髓质渗透压梯度的形成外髓部：升支粗段重吸收NaCl而对水不通透内髓部：NaCl的重吸收和尿素再循环直小血管：维持髓质渗透压梯度图9-17髓质浓缩机制示意图（P252）粗箭头表示主动重吸收管壁粗线表示对水不通透（二）尿液稀释、浓缩机制髓袢渗透压梯度的形成ADH的调节四、肾对机体水盐代谢的调节水平衡调节水平衡摄入排出调节受ADH的调节ADH：合成部位：下丘脑视上核及室旁核分泌，神经垂体贮存、释放作用：促进远曲小管和集合管对水的重吸收有效刺激：血浆晶渗压细胞外液量电解质平衡调节钠平衡调节oGFR：球管平衡GFR的自身调节o钠摄入量：GFR醛固酮钾平衡调节o醛固酮远曲小管和集合管的主细胞醛固酮aldosterone重吸收Na+排出K+“保Na+、保水、排K+”五、血浆清除率概念肾在单位时间内能将多少毫升血浆中所含某物质完全清除出去，这个被完全清除了某种物质的血浆毫升数就称为该物质的血浆清除率PVUCC－血浆清除率（ml/min）U－尿中某物质的浓度（mg/100ml）V－每分钟尿量（ml/min）P－血浆中某物质的浓度（mg/100ml）意义测定GFR每分钟排出某物质总量＝GFR－重吸收量＋分泌量推测肾小管功能测定肾血流量六、尿的排放概念正常尿量：1000-2000ml/24h多尿：2500ml/24h少尿：100-500ml/24h无尿：100ml/24h排尿过程•肾生成的尿液→肾盂、输尿管→膀胱→尿道•排尿反射•膀胱充盈→膀胱壁牵张感受器盆N脊髓排尿初级中枢阴部N盆N外括约肌松弛膀胱壁收缩排尿脑干及大脑皮质易化或抑制排尿异常尿潴留尿频膀胱内尿量很少(10余ml)排尿反射排尿次数(尿频)膀胱炎症(充血水肿)刺激膀胱壁膀胱壁敏感性腰骶部脊髓受损低位中枢功能障碍反射活动膀胱中尿液不能排出尿潴留脊髓受损(截瘫)低位中枢与高位中枢失去功能联系排尿失控(尿失禁)本章要点泌尿系统的组成肾脏的基本结构（肾单位）尿液生成的基本过程肾髓质渗透压梯度的形成血浆清除率