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ICU谢志惠多器官功能障碍综合征监测与护理内容1基本概念2护理评估3常见护理问题4治疗措施5监测与护理基本概念多器官功能障碍（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）指机体在经受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24小时后，两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能衰竭的临床综合征.基本概念MODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高累及1个器官的病死率为30%累及两个的病死率为50%-60%累及三个以上的病死率为72%-100%MODS一旦成立且累及四个器官以上，几乎100%死亡基本概念病因•感染•MODS患者中70%由全身性感染引起。严重感染时菌群紊乱、细菌移位及局部感染病灶是起MODS的主要原因之一。临床上常见的疾病有：急性梗阻性化脓性胆管炎，重症急性胰腺炎、腹腔脓肿等。基本概念病因•应激•严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器官功能损害。基本概念病因•心跳骤停•其他•急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等基本概念病因•超量快速输血、输液•成人输血量1800ml/6h，补充晶体液6000ml/6h或14000ml/24h可产生循环系统超负荷综合征•低氧血症•各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等二、护理评估护理评估（二）身体状况•MODS的起病通常与感染有关。呼吸系统多是最早累及的器官，依次为肝、胃肠道和肾等。••消化系统•肝脏血清谷丙转氨酶（ALT）＞正常值2倍以上、血清胆红素＞17.1μmol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可＞34.2μmol/L，重者出现肝性脑病。•胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。早期——可见呼吸频率(RR)加快至20次/分以上，动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)＞300。X线胸片可正常。中期——RR＞28次/分，PaO2≤60mmHg，动脉二氧化碳氧分压(PaCO2)＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可见肺泡实性改变(≤1/2肺野)。晚期——呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≤50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡实性改变加重(≥1/2肺野)。呼吸系统护理评估（二）身体状况•泌尿系统•无尿(100ml/d)或少尿(＜17ml/h或＜400ml/d)，利尿剂冲击后尿量不增加、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿肾衰者尿量500ml/d，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≤1.012。需人工肾替代治疗。护理评估•循环系统•由于多种炎症介质对心血管系统均有抑制作用，故循环是最易受累的系统。心率增快、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导组滞、室颤、心跳停止。•内分泌系统•表现为血糖升高或降低(血糖＜2.8mmol/L或＞7.1mmol/L）增高，以及酸中毒或碱中毒。护理评估（二）身体状况•凝血系统•中枢神经系统轻者可见血小板计数减少100×109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正常。进而纤维蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒重者血小板计数＜50×109/L，纤维蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延长＞3秒，有明显的全身出血表现（DIC）早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、能听从指令进而可发展为对疼痛刺激能睁眼，不能正常交谈、语无伦次重者则对语言和疼痛刺激均无反应护理评估(三)心理社会状况•紧张与恐惧•大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点•焦虑•表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣护理评估(三)心理社会状况•孤独与抑郁•患者常有孤独感•周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对治疗没有信心•担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头护理评估(三)心理社会状况•期待与依赖•患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更多的照顾三、常见护理问题常见护理问题•体液不足：与大量失血、失液有关•气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关•体温异常：与感染、组织灌注不足有关•活动无耐力：与心、肺功能减退有关•潜在并发症：感染、皮肤受损的危险•焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关治疗MODS的主要措施消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发疾病改善和维持组织充分氧合保护肝、肾功能营养支持及代谢调理合理应用抗生素等治疗措施•控制休克•休克是MODS常见病因，血压过低时应警惕休克的发生。•要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流•心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容治疗措施•控制感染•感染和发生并发感染是导致MODS的主要原因之一，控制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。•根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。•然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。治疗措施•保护肾功能•利尿剂使用•在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应用呋塞米(速尿)，拖拉塞米等强效利尿剂。•应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。治疗措施•少尿期或无尿期•应严格限制入水量，每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水。或每日使病人体重减轻0.5kg•补充血容量的同时，早期应用呋塞米。•纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。•营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食•血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）治疗措施•多尿期•补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水分量的1/3－1/2。•纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量•积极治疗感染•及时识别血容量不足•有少尿表现时，应先作补液试验•按脱水性质，合理处理•扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重治疗措施•营养支持•MODS是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多•注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器系统的功能•病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等。治疗措施•预防医源性并发症•输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中毒及pH值下降等•避免输用库存血，因为库存6日以上的血含有大量微粒，包括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症•避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压伤及肺部感染治疗措施•中医中药防治•清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则•通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，进而防治MODS三、常见护理问题常见护理问题•体液不足：与大量失血、失液有关•气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关•体温异常：与感染、组织灌注不足有关•活动无耐力：与心、肺功能减退有关•潜在并发症：感染、皮肤受损的危险•焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关五、监测与护理监测与护理（一）监测•呼吸功能监测•一般监测•临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）•X线检查•痰液检查（常规、涂片、细菌培养）监测与护理（一）监测•呼吸功能监测•呼吸机械力学监测•潮气量(VA)、每分钟通气量（VE）、气道压力、肺顺应性、呼吸功等监测与护理（一）监测•呼吸功能监测•血气分析•动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PCO2）、HCO3-、pH、BE等监测与护理•肾功能监测•尿液监测•包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等•生化检查•尿素氮、肌酐监测与护理•内环境监测•酸碱度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)•电解质(钾、钠、钙、镁、磷等)•血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等监测与护理•肝功能监测•血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬酸氨基转移酶(AST)等监测与护理•凝血功能监测•血小板计数、凝血四项、纤维蛋白原等，有利于早期发现和处理DIC监测与护理(二)护理•一般护理•严格无菌操作•患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。•加强基础护理•加强口腔护理与皮肤护理•床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮•注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成•心理护理监测与护理•呼吸功能障碍护理•卧床休息，尽量减少氧耗量•烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物•保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰•使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等监测与护理•心功能障碍护理•定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成•按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。•心功能Ⅳ级者应绝对卧床休息，生活由护士协助•急性左心衰竭患者应给予高流量吸氧，肺水肿者应用30%～50%乙醇湿化给氧•详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律变化监测与护理•肾功能障碍护理•准确记录出入量•留置导尿管者，应用作好尿道口护理，防止逆行感染•监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏•肾脏替代治疗患者，应防止发生感染及电解质紊乱等并发症监测与护理•肝功能障碍护理•限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨•注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展•避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理监测与护理•脑功能障碍护理•注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化•昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等•应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化监测与护理•胃肠功能障碍护理•宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食•呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量•还应注意腹痛、腹泻等情况监测与护理•凝血功能障碍护理•患者应绝对卧床休息，专人护理•少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理•输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理•抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血监测与护理•营养支持•能量供给为普通患者的1.5倍•将氮与非氮能量的摄入比由1:150提高到1:200，维持蛋白:脂肪:糖=3:3:4•尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食目标检测题四、病例讨论患者，男，25岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近6天来每日平均尿量为300ml—400ml，并有头晕、恶心呕吐、四肢无力、牙龈出血。每日呕吐咖啡色胃内容物约100ml。体检：T39℃，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤可见片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促，双肺底部有水泡音。全腹有压痛、反跳痛和肌紧张。辅助检查：血常规：WBC31.0*109/L、