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安寧療護一、台灣地區癌症末期病人照顧之現況及前瞻96年國人因癌症死亡人數為40306人，占所有死亡人數的28.9%，每年有四萬以上的人死於癌症，每3.5人死亡人口中，就有一人因癌症死亡。儘管醫藥科技不斷進步，癌症的死亡率不但未減反而激增；我們必須正視的是這每年三萬多癌症末期病人飽嚐身心的痛苦，極需照顧與幫助。癌症若能治療，當然要用一切的力量去救治，但當有一天，即使華陀再世也無法治療之時，我們該怎麼做呢？如果此時仍不顧一切地用強烈的治療藥物，可能就會造成在病人的痛苦上再增加痛苦，最後死於併發症，也造成遺言未交待、心願未了的遺憾。那麼癌症末期病人就不治療了嗎？是不是意味著「放棄」了呢？中華民族是講求「慎終」和「善終」的民族，臨終的階段是人一生中最後且最重要的階段，我們要用一切力量使病人得到「善終」，而且能「生死兩無憾」。這就是今日已傳遍全世界的「安寧療護」（HospiceCare）的理念與做法──如果疾病已無法治療，瀕死已不能免，讓我們給您最好的照顧。二、HOSPICE安寧療護的歷史淵源約自一九六０年代始，西方歐美國家開始意識到為末期癌症病患的太積極治療，不但無法延長他的生命，反而增加許多痛苦，並且阻礙了他們平安尊嚴地死亡。此時有一種社會輿論興起。強調病人有權要求平安尊嚴地死亡，而醫護人員也應該幫助病人平安尊嚴地死亡，於是「安寧療護病房」（HOSPlCE）應運而生。安寧療護（HOSPICE）一字始於十二世紀，原指朝聖中途休息驛站。中世紀人們盛行朝聖，交通又不方便，途中許多人饑渴交迫或生病，這個休息站就成了供給旅客們溫暖、養病及補充食物的地方。到了十九世紀，交通較為發達，這種朝聖休息站已無太大意義，人們就將HOSPICE用作專門照顧無法治療的病人相關醫療機構的代稱。一八七九年時，都柏林的一位修女瑪莉．艾肯亥（MaryAitkenhead）將其修道院主辦的HOSPICE作為專門收容癌症末期病患，以愛心照顧他們。一九０五年時，倫敦市另一家修女辦的聖約瑟安寧療護醫院（St.Joseph'sHospice）也改變方向為專門收容癌症末期病患；但彼時，二者皆秉承基督的博愛精神來照顧病患，並未融入專精的醫療科技改善病人的症狀處理。西西里．桑德絲女士在一九五０年代時是聖約瑟安寧療護醫院的護士，她看到一位年輕的癌症病人「大衛」疼痛至死無法緩解，心中刻骨銘心，大衛去世前留給她五百英鎊當作基金，勸她將來設立一座更人性化的安寧療護醫院，能減除病人的身體痛苦，也給予心理及靈性的照顧。桑德絲女士受此激勵，又攻讀了社會工作及醫學，身兼醫師、護士、及社工的背景，更了解給予病人「全人照顧」的重要性。一九六七年，世界第一座現代化兼具醫療科技及愛心照顧的「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」正式於倫敦郊區建立。桑德絲醫師親自帶領醫療團隊著手進行一連串的癌症疼痛及止痛研究；很快地，住在桑德絲醫師主辦的安寧療護醫院的病人，可以將所有的痛苦減至最低。而病人們平安尊嚴地死亡，也成為能實現的目標。「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」的一組醫療人員於一九七六年前往美國康州（Connecticut），協助美國人建立了第一座安寧療護醫院（NewHavenHospice），從此以後，「聖克利斯朵夫」模式的安寧療護如雨後春筍般在歐美各國建立，亞洲的日本、新加坡、香港、及台灣也在九０年代開始發展了這項服務。三、台灣地區安寧療護的發展台灣第一個提供安寧療護的機構為天主教會於1982年設立於台南市之MedalHospice；第二個為軍方醫院於1984年設立當時台北郊區之陸軍829醫院，；1990年2月馬偕紀念醫院安寧病房正式成立，成為台灣第一家照顧癌症末期病患的病房，這也是台灣正式有安寧照顧的開始。四、安寧療護醫院的理念及實際作法安寧療護是基於以病患為中心的照護，即針對無法治癒的疾病的最後階段提供支持與照護，使病患儘可能獲得充足與舒適的生活，安寧療護亦視死亡為正常生命過程中的一部分，而維護餘生之生活品質為其努力之焦點。它肯定生命的價值，故拒絕延長或加速病患的死亡，安寧療護藉適當的關懷與提供所需的照護，使病患與其家屬存在於希望與信仰中，並藉加強精神與靈性上的準備獲得寧靜而安詳的死亡。安寧療護四全：1.全人照顧-身、心、靈完整醫治照顧。2.全家照顧-不只關心病患，也關心照顧家屬。3.全程照顧-對臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個憂傷期。4.全隊照顧-結合醫、護、神職、社工、營養、心理及義工等人員共同照顧臨終者及家屬。安寧療護的理念是：病人是具有身體、心理、社會、及靈性各層面的需要及反應的「全人」，因此如果疾病無法治癒，瀕死無法捥回的情況之下，給予病人「全人照顧」，以成全他各層面的需要，最後，協助他平安尊嚴的死亡。同時，一人生病。他的家人必也經歷一場風暴，家屬也極需協助，因此安寧療護提供「全家照顧」，包括家人的諮詢及協助，病人幼年子女的哀慟照顧，以及病人去世之後遺族的哀傷輔導（BereavementCare）。安寧療護照護目標是基於下述理念：1.照護之焦點在提升病患的生活品質及提供一種舒適與尊嚴的死亡。2.有效的疼痛與症狀控制乃首要之務。3.照護工作由一組不同專長的人員共同提供。包括醫師、護理師、社工、藥師、營養師、神職人員、諮商人員與受過訓練的義工等。4.安寧療護所關注的是病患整體的需要：身體、情緒、社會與靈性及整個家庭系統的健全。5.尊敬病患的任何選擇。6.鼓勵居家臨終照護。7.提供每日24小時、每週7天的持續性照護。8.視死亡為生命自然過程中的一部分，因此不刻意加速或延長死亡過程。「安寧療護醫院」反對「安樂死」，病人若尋求安樂死是因為他太痛苦，而希望早日解脫，「安寧療護」減除了病人的痛苦，提升了病人生活的品質，就沒有必要再尋求安樂死了。事實證明，英國自一九六七年創辦安寧療護醫院以來，沒有一位接受安寧療護的病人要求安樂死；原來要求安樂死的病患，在進入安寧療護醫院之後，由於痛苦減除，反而更珍惜存活的日子，好好善用每一分秒，直到自然離世為止。安寧療護依經營的方式，可分為下列三種：1.獨立的「安寧療護醫院」：英國模式大都屬於此種，獨立的安寧療護醫院的硬體設備極像家庭般的溫馨，而不像醫院般的嚴肅。其優點為使病人在像家一般或甚至比家更美好的環境中善渡餘生；其缺點是需要龐大的建院經費及昂貴的經營成本。一般獨立安寧療護醫院皆為小型。2.醫院中劃出一個病房單位做為「安寧療護醫院」：其優點為較容易設立，可利用現成的病房設備，及現有的專業人員再加以「安寧療護」訓練，就能開始作業；缺點是受制於原有的硬體結構，不一定能滿足末期病患的特殊需要，工作人員受制於整個醫院大體系的制度，有時也難實現安寧療護應有的理想。3.綜合醫院中成立一組「安寧療護小組」，協助其他專業人員照顧散住在醫院各病房的末期病患：此種方式的優點是不需要特定的病房，缺點為很難真正做到「安寧療護」。安寧療護服務類型：1.住院病房：由於病人的症狀需密切評估及觀察，以求得最好的緩解方法，所以必須住院；或者病人的居家環境不適宜養病，家中也無人可以照料，必須住院者。2.居家照顧：病人家中至少有一人能陪伴在旁，症狀已獲得有效控制就可以回家調養，安寧療護專業人員定期及隨時出訪，使病人可以安心的住在家中。在最熟悉的環境中渡過人生最後旅程．3.日間照顧中心：有些病人的家屬白天都要上班，不放心讓病人一人在家，就送他到「日間照顧中心」接受安寧療護；晚上下班後卻渴望與病人共進晚餐，病人也願在自家的床上就寢，所以傍晚就送病人返家休息。這是日間照顧的類型。五、全國安寧療護醫院六、安寧緩和醫療條例第ㄧ條為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。第二條本條例所稱主管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府；在縣(市)為縣(市)政府。第三條本條例專用名詞定義如下：一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之安寧醫療照護，或不施行心肺復甦術。二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。第四條末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。三、立意願書之日期。意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。第五條二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。第六條意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其意願之意思表示。第七條不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。前項最近親屬之範圍如下：一、配偶。二、成人直系血親卑親屬。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行心肺復甦術前以書面為之。末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。第八條醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。第九條醫師對末期病人實施安寧緩和醫療時，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存。第十條醫師違反第七條規定者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。第十一條醫師違反第九條規定者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。第十二條本條例所定之罰鍰、停業及廢止執業執照，由直轄市、縣（市）主管機關處罰之。第十三條依本條例所處之罰鍰，經限期繳納，屆期未繳納者，移送法院強制執行。第十四條本條例施行細則，由中央主管機關定之。第十五條本條例自公布日施行。