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头痛【概说】(一)定义头痛是指头部经脉绌急或失养,清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。(二)症状特点1,自觉头部疼痛为共同特征2,疼痛部位部位:前额,颞部,顶部,枕部经脉:阳明,少阳,厥阴,太阳也可全头痛【概说】3,疼痛性质外感头痛：突然发作，疼痛剧烈，痛无休止，其痛以刺痛,灼痛,跳痛,胀痛为主。内伤头痛：缓慢起病，痛势绵绵，时痛时止，久而不愈，其痛以空痛,隐痛,昏痛为主。4,还要注意头痛是突然发生,反复发作还是持续性存在的.【概说】(三)源流1,命名(1)《内经》称头风,脑风,头痛(2)《难经》提出厥头痛(气逆于上,痰逆于上),真头痛《难经·六十难》:手三阳之脉,受风寒伏留而不去,则名厥头痛.入连在脑者,名真头痛.【概说】2,病因病机(1)《内经》责之于外邪(风邪),寒邪及内伤.《素问·奇病论》当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛《素问·风论》风气循风府而上,则为脑风;新沐中风,则为首风《素问·五藏生成篇》是以头痛癫疾,下虚上实,过在足少阴,巨阳,甚则入肾.《素问·通评虚实论篇》:头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也.【概说】(2)《伤寒论》遵《内经》六经头痛之名,但提及的只有太阳病,少阳病,阳明病,厥阴病头痛.《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》:太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒.《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛.《伤寒论·辨少阳病脉证并治》:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳.少阳头痛,往来寒热,不可发汗,用柴胡汤调解之.《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之.【概说】(3)陈无择《三因极一病证方论》头痛三因学说《三因极一病证方论·头痛证治》:凡头痛者,乃足太阳受病,上连风府眉角而痛者,皆可药愈.或上穿风府,陷入于泥丸宫而痛者,是为真头痛,不可以药愈,夕发旦死,旦发夕死,责在根气先绝也.原其所因,有中风寒暑湿而疼者,有气血食饮厥而疼者,有五脏气郁厥而疼者,治之之法,当先审其三因,三因既明,则所施无不切中.宋代医家陈无择提出头痛的三因学说,即外风寒暑湿,气血食饮,五脏气郁三者,认为此三者皆可致头痛,强调治头痛需审因论治.并进一步论述了真头痛的成因,病情的严重性,预后.【概说】(4)《东垣十书》明确将头痛分为外感与内伤《东垣十书·内外伤辨》:内证头痛有时而作,有时而止;外感头痛,常常有之,直须传入里实方罢,此又内外证之不同者也.(5)《丹溪心法》认为头痛多属于痰与火《丹溪心法·头痛》:头痛多主于痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者.【概说】(6)王肯堂《证治准绳》《证治准绳·头痛》:医书多分头痛,头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳.浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也.皆当验其邪所从来而治之.(7)其他王叔和《脉经》:外感头痛病脉证治;巢元方《诸病源候论》:风痰上逆头痛;严用和《济生方·头痛论治》:厥头痛与真头痛;王硕《易简方》:九种头痛;李东垣《东垣十书》:明确头痛分外感内伤,倡分经用药;朱丹溪《丹溪心法》:头痛主痰与火,倡用引经药;张子和《儒门事亲》:头痛按经行部位分类;缪希雍《本草经疏》:治疗头痛用药宜忌;张景岳《景岳全书》:审久暂,辨表里,分虚实;李中梓《医宗必读》:论述头痛病因病机。【概说】孙一奎《赤水玄珠》:对雷头风颇有发挥;秦景明《症因脉治》:论述内伤头痛;王肯堂《证治准绳》,《医镜》:头痛与头风实属一病;周慎斋《慎斋遗书》:头痛从血分论治;王绍隆《医灯续焰》(潘楫注):论述头痛脉象特点;李用粹《证治汇补》:辨头痛部位,以及辨外感内伤;,陈士铎《石室秘录》:头痛非风之论;叶天士《临证指南医案》:辨证治疗头风与头痛;何梦瑶《医碥》:头痛辨虚实;高世栻:《医学真传》:阳虚寒凝头痛属重症;王清任《医林改错》:瘀血头痛;黄文东《黄文东医案》:内伤头痛的病因及相关脏腑;秦伯未《谦斋医学讲槁》:内伤头痛辨虚实【概说】3,治疗上(1)《伤寒论》:少阳头痛,往来寒热,不可发汗,用柴胡汤调解之.厥阴头痛,干呕吐涎沫,用吴茱萸汤(2)李杲分经用药治疗:“太阳头痛,恶风而脉浮紧,川芎,羌活,独活,麻黄之类为主;少阳经头痛,脉弦细,往来寒热,柴胡为主;阳明头痛,自汗发热恶寒,脉浮缓长实者,升麻,葛根,石膏,白芷为主;太阴头痛,必有痰,苍术,半夏,南星为主;少阴经头痛,三阴阳经不流行而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛为主;厥阴头顶痛者,或吐痰沫厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之【概说】(3)《丹溪心法》则强调头痛需用引经药:头痛需用川芎,如不愈各加引经药.太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阳细辛,厥阴吴茱萸.(4)《医林改错》开创血瘀头痛用血府逐瘀汤【概说】(四)范围感染发热性疾病,高血压性头痛,偏头痛,血管性头痛,紧张性头痛等均可参考本证辨证论治.【病因病机】感受外邪：风寒湿热，风邪为主饮食不节：多食辛热肥甘之品或嗜酒太过情志失调：忧郁恼怒禀赋不足久病劳倦头部外伤或久病入络先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。【病因病机】凝滞血脉,络道不通,风热炎上,清空被扰,阻遏阳气,蒙蔽清窍,内伤头痛感受外邪情志不遂,肝失条达气郁阳亢肝郁化火阳亢火生上扰清窍耗伤阴血肝肾亏虚精血不承肝阳头痛因于肝不通则痛风邪夹寒风邪夹热风夹湿邪风寒头痛风热头痛风湿头痛肝火头痛肾虚头痛【病因病机】禀赋不足房劳过度肾精久亏脑髓空虚肾虚头痛阴损及阳肾阳虚头痛饮食劳倦体虚久病饮食不节,嗜酒太过过食辛辣肥甘脾胃虚弱,气血乏源不能上荣于脑髓脉络血虚头痛脾失健运,痰湿内生,阻遏清阳,上蒙清窍痰浊头痛跌仆闪挫头部外伤久病人络气血滞涩,瘀血阻于脑络,不通则痛瘀血头痛因于肾因于脾疾病转归痰浊中阻气血亏虚之头痛肝阳肝火肾精亏虚阴虚阳亢风寒头痛风热头痛风湿头痛脾胃亏虚、生化乏源阳热伤阴、肾虚阴亏虚实夹杂病久入络瘀血疼痛【病因病机】病机小结(1)确立风的因素在头痛中的地位:无论外感头痛或内伤头痛均与风有着密切关系,所以要分清外风内风.所谓外风者,乃因起居不慎,感受风,寒,湿,热等外邪而发病.因风为百病之长,善行而数变,且高巅之上,非风勿犯,所以寒,湿,热等时气多夹风邪而为患,故外感头痛临证有风寒,风热,风湿之分.至于内伤头痛尽管病因错综,也与风气有关,或者血虚生风,或者肝风上扰.(福建厦门盛国荣教授)(2)内伤与肝脾肾的关系(3)瘀血:重要性【诊断要点】1.以头痛为主症,或全头痛,或局部疼痛,头痛性质可为剧痛,隐痛,胀痛,搏动痛等。2.外感头痛者当兼有外感证候,且起病较急,病程较短暂,内伤头痛者则兼有内伤证候,且起病缓慢,呈反复发作。3.血常规,脑脊液检查,测血压及经颅多普勒,脑电图,头颅CT或MRI等检查有助于诊断。【鉴别诊断】真头痛与一般头痛真头痛为头痛的一种特殊重症,其特点为起病急骤,多表现为突发的剧烈头痛,持续不解,阵发加重,手足逆冷至肘膝,甚至呕吐如喷,肢厥、抽搐,本病凶险,应与一般头痛区别。（见于流脑、蛛网膜下腔出血）【辨证论治】(一)辨证要点1.辨外感内伤内伤头痛:病势较缓,病程长,反复发作,多表现为隐痛,空痛,昏痛;外感头痛:病势剧,起病短暂,多表现为掣痛,跳痛,灼痛,刺痛,胀痛,重痛。2.辨部位:太阳头痛:后枕部,下连于项阳明头痛:前额及眉棱少阳头痛:颞侧,连及耳部厥阴头痛:巅顶,或连于目部【辨证论治】3.辨性质:胀痛,重坠:痰湿跳痛:肝火头痛如裹：风湿头痛如裂：风热，肝阳隐痛,空痛,昏痛:气血不足,肝肾阴虚刺痛:瘀血4.辨诱因(影响因素)劳倦加重:气虚天气与气候加重:寒湿情绪变化加重:肝火失眠加重:肝肾阴虚【辨证论治】(二)治疗要点审证求因,审证论治外感头痛:祛风散邪(活络)内伤头痛:滋阴养血补虚虚实夹杂(肝阳,痰浊,瘀血),虚实兼顾【辨证论治】(三)分证论治--外感头痛1.风寒头痛(1)辨证依据:①主症:全头痛,痛势较剧烈,痛连项背,常喜裹头;②兼次症:恶风寒,口淡不渴;③舌象:舌质淡红,苔薄白;④脉象:脉浮紧.【辨证论治】(2)治法:疏风散寒.(3)方药:川芎茶调散.川芎:辛温气香,上达巅顶.行血中之气,祛血中之风,为治外感头痛之要药;羌活,白芷:疏散太阳,阳明之风邪寒邪;细辛,薄荷,荆芥,防风:辛散上行,祛风散寒解表;甘草:和中缓急.【辨证论治】(4)临床应用:寒邪侵犯厥阴:巅顶头痛,干呕,吐涎,甚或四肢厥冷,苔白,脉沉(寒厥头痛),吴茱萸汤加法夏,藁本,川芎.寒犯少阴:头痛,背寒,足寒气逆,苔白脉沉细(少阴头痛),温肾散寒,麻黄附子细辛汤加味.【辨证论治】2.风热头痛(1)辨证依据:①主症:头痛而胀,甚则如裂;②兼次症:发热恶风,面红赤,口渴喜饮,大便秘结,小便黄赤;③舌象:舌边尖红,苔薄黄;④脉象:脉浮数.【辨证论治】(2)治法:祛风清热.(3)方药:芎芷石膏汤加减.川芎,白芷,菊花,羌活,生石膏:疏风清热止痛;黄芩,栀子:辛凉清解;或用桑菊饮加黄芩,栀子(发热,恶风明显时用).(4)临床应用便秘者加大黄,芒硝通腑泄热,或合黄连上清丸以苦寒降火,通腑泄热.口渴欲饮者:加花粉,石斛等.【辨证论治】3.风湿头痛(1)辨证依据:①主症:头痛如裹;②兼次症:肢体困重,身热不扬,胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄;③舌象:舌淡红,苔白腻;④脉象:脉濡或滑.【辨证论治】(2)治法:祛风胜湿.(3)方药:羌活胜湿汤.羌活,独活:祛风胜湿止痛;防风,藁本,川芎,蔓荆子:祛风活血止痛;甘草:调和诸药.4.临床应用:①纳呆便溏胸闷:加苍术,厚朴,陈皮;②恶心呕吐:加法夏,生姜,藿香;③暑湿:身热汗出不扬,胸闷口渴者,改用黄连香薷饮加藿香,佩兰.④小便不利:加苡仁,淡竹叶.【辨证论治】内伤头痛1.肝阳头痛(1)辨证依据:①主症:头胀痛,或抽掣而痛,头痛多为两侧;②兼次症:头晕目眩,心烦易怒,面红目赤,口苦胁痛,失眠多梦;③舌象:舌质红,苔薄黄,或少苔;④脉象:脉弦或弦细数.【辨证论治】(2)治法:平肝潜阳.(3)方药:天麻钩藤饮.天麻,钩藤,石决明:平肝潜阳;黄芩,栀子:清泄肝火;牛膝,杜仲,桑寄生:补益肝肾;夜交藤,茯神:养心安神.【辨证论治】(4)临床应用:①肝肾阴虚:头痛绵绵日久不愈,腰膝酸软者加何首乌,生地,栀子,早莲草,枸杞,白芍等;②肝火亢盛:清肝泻火,加龙胆草,大黄,夏枯草等;③阳亢风动:镇肝潜阳熄风,加龙牡,鳖甲,龟板等.【辨证论治】2.气虚头痛(1)辨证依据:①主症:头痛隐隐,时发时止,遇劳加重;②兼次症:头晕,神疲乏力,气短懒言,自汗,面色晄白;③舌象:舌淡红或淡胖,边有齿印,苔薄白;④脉象:脉细弱或脉大无力.【辨证论治】(2)治法:益气升清.(3)方药:顺气和中汤。黄芪,人参,白术,甘草:健脾益气当归,白芍:养血陈皮:理气和中升麻,柴胡:引清气上升蔓荆子,细辛:祛风止痛.(4)临床应用:气血两虚:气血双补,加熟地,首乌,阿胶等或用人参养营汤.【辨证论治】3.血虚头痛(1)辨证依据:①主症:头痛隐隐,缠绵不休;②兼次症:面色少华,头晕,心悸怔忡,失眠多梦;③舌象:舌质淡,苔薄白;④脉象:脉细或细弱.【辨证论治】(2)治法:滋阴养血.(3)方药:加味四物汤.生地,当归,白芍:滋阴养血;蔓荆子,川芎,菊花,黄芩:清头目而止痛;甘草:调和诸药.(4)临床应用:①兼气虚—加参,芪等,或用人参养营汤;②肝血不足—加酸枣仁,珍珠母等.【辨证论治】4.肾虚头痛(1)辨证依据:①主症:头痛而空;②兼次症:腰膝酸软,眩晕耳鸣,健忘,遗精带下,神疲乏力;偏肾阳虚则见畏寒肢冷;偏肾阴虚则见面色潮红,五心烦热,盗汗;③舌象:舌淡胖,或舌红,苔薄白,或少苔,剥苔;④脉象:脉沉细无力或细数.【辨证论治】(2)治法:补肾填精.(3)方药:大补元煎.生地,山萸肉,杜仲,山药,枸杞:滋补肝阴;人参,当归,甘草:补益气血.(4)临