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神经系统疾病伴发抑郁焦虑的诊断治疗专家共识中华内科杂志2011年9月第50卷第9期ChinJInternMed，January2011，Vo1．50，No．9目的和意义常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中认知功能障碍帕金森病多发性硬化癫痫原发性头痛共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的认识和处理，体现“以人为本”的医学宗旨生物－心理－社会的医学模式流行病学流行病学卒中伴发的抑郁焦虑障碍卒中后1个月至2年，卒中后抑郁(PSD)高发，患病率约为20％-72％社区研究：PSD在卒中急性期为33％，慢性期为34％医院研究：PSD急性期、恢复期及慢性期分别为36％、32％和34％另外，约14％～27％的卒中后患者可出现焦虑障碍PSD增加患者的病死率，其10年的病死率是无抑郁卒中患者的3～4倍，PSD增加患者的自杀风险认知功能障碍伴发的抑郁焦虑障碍抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素AD伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为30％～50％血管性痴呆(VaD)或血管性认知损害(VCI)者的抑郁症状的发生率约为40%～60%MCI的抑郁累计患病率约为26%有抑郁者向AD的转化率是无抑郁者的2倍流行病学流行病学帕金森病（PD）伴发的抑郁焦虑障碍PD患者的抑郁障碍患病率为7%～76%，平均40%～50%多数为轻、中度抑郁，少数为严重抑郁约40%患者有焦虑障碍，25％有惊恐障碍有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现，少动-僵直型PD患者较震颤性患者更容易发生抑郁障碍流行病学多发性硬化（MS）伴发的抑郁焦虑障碍终身患病率19～54%社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其中29%为中-重度抑郁另一项社区人群调查，发现332例MS患者，抑郁的患病率为25．7％对3000例16岁以上MS患者的死因调查显示，15%的患者死于自杀，MS患者的自杀风险是普通人群的7倍流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各种焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、10%为惊恐发作流行病学癫痫伴发的抑郁焦虑障碍抑郁症的患病率为8％一48％(平均29％)难治性复杂部分性发作患者中，58％有抑郁发作、32％有焦虑障碍医院或社区的调查均表明癫痫患者发作间期的焦虑障碍患病率为10％～25％癫痫患者的自杀率是普通人群的4倍，伴发焦虑障碍达12倍，伴发抑郁障碍则达34倍流行病学原发性头痛伴发的抑郁焦虑障碍原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中-重度抑郁，其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为36.1%、紧张型头痛（TTH）为28.3%偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%～80%，是普通人群的3-4倍有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高，频发型和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3青少年慢性每日头痛者调查，有抑郁障碍30%、焦虑障碍36%、高度自杀危险者20%研究证实抑郁障碍是偏头痛发生慢性化的重要危险因素神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制中枢神经系统结构破坏直接的脑损害，尤其优势半球和前部半球损害更容易发生PSD。但近期一项荟萃分析认为PSD与左侧前额叶-皮质下环路损害有关单胺能神经传递损害在AD及PD的早期，甚至是认知或运动症状出现前，30％～50％的患者即可有情感障碍，认为与疾病病理过程累及脑干的5-羟色胺(5-HT)能和去甲肾上腺素能神经元有关。除此之外，1-氨基丁酸能神经传递损害是癫痫患者伴发抑郁焦虑障碍的重要机制。在PD中，多巴胺能神经递质损害可能与淡漠、忧郁及缺乏始动性有关，去甲肾上腺素和多巴胺缺乏的致抑郁作用可能比5-HT重要神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制其他机制已有初步的研究提示神经系统疾病与情感障碍可能具有共同的遗传背景或易感性。50％的伴发抑郁障碍的癫痫患者有家族史。炎症、免疫异常等复杂机制参与了卒中、PD、MS的抑郁障碍的发病。常见的各种治疗药物(如皮质类固醇、免疫抑制剂、抗癫痫药、B阻滞剂、钙通道阻滞剂)也会诱发或加重情感障碍。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点说明：本共识中抑郁障碍和焦虑障碍主要是指抑郁和焦虑状态即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点抑郁障碍的主要临床表现核心症状情绪低落兴趣减退、愉快感丧失生活枯燥乏味非核心症状：生理症状焦虑症状其他症状神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点焦虑障碍的主要临床表现过份焦虑过份担心恐惧或害怕神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点与经典的抑郁障碍不同的特点(1)躯体症状主诉为主(2)以轻型抑郁(minordepression)、心境恶劣或不符合诊断标准的“亚综合征抑郁”(subsyndromaldepression)多见(3)情感症状是从轻到重的连续，而非正常或发作的二元区分(4)与经典的抑郁症患者能认识到情绪抑郁相反，神经系统疾病患者会“掩饰”或不认识到自己有抑郁。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别除少数达到重症抑郁外，多数患者表现为轻度抑郁要注意区别PSD与忽略或假性延髓麻痹的情感失禁神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点抑郁很可能是AD的前驱症状典型表现为缺乏兴趣和快感，易有自主神经性症状、昼夜情绪波动、激惹、焦虑、恐惧及错觉典型的自罪、自杀观念则较少VaD患者，特别是皮质下小血管病性者，抑郁障碍持续时间长，突出表现为始动性差、精神运动迟缓、执行功能障碍和淡漠，对抗抑郁治疗的反应差神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点PD伴发抑郁焦虑障碍的特点早期出现，多数与运动症状出现时间平行PD症状本身需与焦虑抑郁混淆晚期抑郁焦虑情绪更易与“开-关”现象伴随PD患者的抑郁障碍与长病程及病情程度相关伴有认知功能损害的患者容易伴发抑郁障碍神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点抑郁症状不似其他临床症状容易发生缓解和复发，如不治疗则易持续存在抑郁多见于复发和用激素治疗期间MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点诊断思路初识和识别90秒钟四问题提问法过去几周(或几月)你是否感到无精打“是”为阳性采、伤感．或对生活的乐趣减少了?除了不开心之外。是否比平时更悲观或“是”为阳性想哭?你经常有早醒吗(事实上你并不需要那每月超过1次为阳性么早醒来)?你近来是否经常想到活着没意思?“经常”或“是”为阳性诊断思路量表应用和疾病诊断抑郁自评量表(SDS)焦虑自评量表（SAS）医院用抑郁量表(HDS）医院用焦虑量表(HAS)汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)汉密尔顿焦虑量表(HAM-A)达到临床中等严重程度或以上的话，可给予症状学或综合征诊断．或转诊精神专科诊断思路辅助诊断推荐量表MS：推荐使用Beck抑郁问卷(BDI)，界定值为13分AD：推荐使用AD抑郁量表(NIMH-dAD)PSD卒中后抑郁分级量表（PSDRS）癫痫选常用的抑郁量表,神经系统疾病抑郁问卷-癫痫(NDDI-E)能显著提高敏感性和特异性PD推荐使用(NINDs)和NIMH联合工作组制定的PD伴发抑郁障碍的诊断草案偏头痛及慢性头痛：推荐使用HAM-D和其他临床常用的量表诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理处理的目标缓解症状，达到临床治愈（Remission）提高生命质量回复社会功能预防复发处理的基本原则药物治疗急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈，疗程6～8周。如治疗4～8周无效，宜改用其它作用机制的药物巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗4～6月维持治疗：酌情处理，缓慢减药，预防撤药综合症注意个体化，药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持注意药物相互作用:诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理常用药物选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂三环类抗郁剂(TCAs)苯二氮革类药物药物治疗的注意事项除AD外，PD、脑卒中、癫痫及MS等常有认知功能损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRI和SNRI类药物卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长较多证据表明TCAs和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理治疗注意事项卒中与抑郁焦虑障碍依据现有的治疗试验证据，多推荐首选舍曲林和左旋西酞普兰近有研究提示高频重复经颅磁刺激(rTMS)对血管性抑郁及PSD有效抗抑郁剂对血压有不同的影响：降血压中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和B阻断剂都有加重抑郁障碍的风险治疗注意事项认知损害与抑郁焦虑障碍5个随机对照试验除1项外，余均未能显示SSRls比安慰剂能更好地改善抑郁症状除AD外，PD、卒中、癫痫及MS等神经系统疾病亦常有认知功能损害，因此应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRIs和SNRIs类药物治疗注意事项癫痫与抑郁焦虑障碍首选治疗药物包括西酞普兰和多受体作用药物多种抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用多种抗抑郁剂会影响抗癫痫药物的代谢抗癫痫药可能引发抑郁或增加自杀丙戊酸、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪等具有抗抑郁作用迷走神经刺激对难治性抑郁障碍疗效好ECT可用于癫痫患者的抑郁治疗治疗注意事项运动障碍与抑郁焦虑障碍对于PD患者，TCAs能改善情感和部分运动症状，但会影响认知功能SSRIs有加重运动症状的可能，也会增加患者的“关”时间和震颤,SNRI和安非他酮可能更合适阿莫沙平和锂盐有阻断多巴胺能的作用，故禁用于PD左旋多巴可能加重PD患者的抑郁症状，普拉克索反之司来吉兰是B型单胺氧化酶抑制剂，须注意与增加5H-T能药物合用易引起5·HT综合征深部刺激可能增加患者的抑郁和自杀治疗注意事项MS与抑郁焦虑障碍对MS只有用TCA和舍曲林各1项治疗的小样本试验，提示有效MS急性期使用的皮质激素会加重抑郁焦虑长期使用干扰素町能会增加抑郁的发病，但一项为期2年的对550例患者的观察，未见治疗组与安慰剂组间有明显差别患者常用的抗痉挛的药物(巴氯芬、丹曲林)有增加抑郁风险治疗注意事项头痛与抑郁焦虑障碍已有较多证据表明TCAs和SNRI能够有效预防偏头痛和TTH，而SSRIs等其他抗抑郁剂则无效由于TCAs预防偏头痛的剂量小于抗抑郁治疗剂量，故当偏头痛患者伴随抑郁障碍时，单用小剂量的TCAs无效，应选择SNRI或联合治疗长期使用预防偏头痛常用的氟桂利嗪和B阻断剂有加重抑郁障碍的风险。阿片类镇痛剂及非甾体抗炎药有诱发抑郁障碍的作用曲坦类药物与SSRIs联合使用有增加5-HT综合征的危险问题在神经科处理精神症状时应注意以下几个问题:诊断是否正确?患者是否伴有精神病性症状?患者是否得到适当治疗(剂量及疗程)?不良反应是否影响达到有效治疗剂量?患者依从性是否好?药物使用方式是否合适?治疗结果是如何评价的?是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍?是否