运动医学新进展

运动医学新进展王少山教授运动医学新进展从2009年9月到2010年8月，运动医学特点基于科学研究和临床实验，有了一些新的进展，并涉及了相关研究的回顾和运动医学专业权威期刊的文章。权威期刊《骨科结合手术（美国卷）》《美国运动医学杂志》《关节镜检查：关节镜和相关手术》概述膝——前交叉韧带后交叉韧带后外侧角、后内侧角和多韧带损伤半月板髌股关节胫骨高位截骨术肩——肩袖肩关节不稳定上唇前后位病变肩锁关节软骨——关节软骨缺损软骨保护髋足与踝肘手与腕头与脊柱前交叉韧带讨论：前交叉韧带的重建—单束重建和双束重建的区别单束重建—传统的重建方法，大腿骨上打一个骨道，小腿骨上也打一个骨道，重建的韧带是单根的，恢复了前内侧束的功能，在恢复了膝关节前向稳定性时却没有恢复旋转稳定性。双束重建—模仿天生的交叉韧带的结构重建的，大腿骨打两个骨道，小腿骨上也打两个骨道，重建的韧带是两根，合在一起类似天生的韧带，既提高了前向稳定性，又恢复了抗旋转外力。总结：临床研究表明双束重建有一定的改进，但没有证据表明具主观方面结果的显著差异，话题将继续追究。后交叉韧带讨论：单、双束重建结合胫骨嵌入技术重建后交叉韧带的区别临床实验表明：双束胫骨关节镜重建手术后产生稳定的镶嵌，但在运动或术后膝关节功能评分没有差别。单束重建恢复了前后移位的胫骨和膝屈曲和转变,但中间外侧的移位的胫骨和膝旋转、倾斜没有被恢复。后外侧角、后内侧角和多韧带损伤讨论：重建正常膝关节韧带和后内外侧角的诊断和治疗。重建目的重建正常膝关节运动学目标是在治疗后外侧角损伤。最近的两项研究与中期随访表明解剖学上建立后外侧角重建取得了改善稳定性和临床结果。另一项研究表明重建是比较可靠的修复诊断方法一个I级研究也提出一种改进的诊断方法涉及到使用超声波确定哪些患者会受益于重建。外翻应力片来确认诊断的青睐,而解剖重建内侧副韧带损伤后内侧角,包括重建后斜韧带,是值得推荐的。一项回顾性研究表明在精英运动员的膝盖错位与产生的多韧带损伤涉及两个十字韧带和至少一个侧韧带建议早重建,尽管单级程序提供最好的结果,只有三分之一的病人回到受伤前的水平的发挥。半月板讨论：半月板的重要性！保留尽可能多半月板是至关重要的，修复半月板,与部分半月板切除术相比，可改善预后回报率以及最小化骨性关节炎的进展。研究继续证明半月板修复与重建的ACL可以提供良好的结果,尽管更复杂的撕裂仍有降低成功的可能性。由内而外半月板维修已经金标准,但一项研究显示,同时伴随着ACL重建,一个内部的技术可能达到类似的结果。实验室和临床研究已经证明,改善膝关节半月板移植生物力学以及长期的临床结果比较,膝盖没有半月板,随着时间的推移，有些会出现恶化的临床结果。髌股关节讨论：内侧髌股韧带重建中前膝盖疼痛的问题。系统回顾,尽管承认潜在的混杂因素的研究进展,表明为适当的患者接受内侧髌股韧带重建有好的结果。一个大型IV级案例系列还演示了好的结果在患者接受了Fulkerson过程与横向释放。前膝盖疼痛对临床医师而言可能是一个棘手的问题。最近的一项研究表明,I级的程度的髌软骨软化与前膝盖疼痛和身体检查并不相关,当前技术前膝盖疼痛对髌软骨软化的诊断并不可靠。磁共振成像(MRI)在此设置可能有用,但只能诊断明显的髌软骨软化病变。胫骨高位截骨术讨论：膝高的高度和胫骨坡对胫骨切开术的临床影响。胫骨高位截骨术对膝高的高度和胫骨坡的考虑是不可忽略的。研究表明,内侧开放楔形截骨术倾向于减少膝高度和增加胫骨坡。胫骨高位截骨术的长期效果越来越明确，最近的一项研究显示，患者进行内侧开放楔形截骨术和微裂缝治疗关节炎，功能恢复率达七年的占91%。肩袖讨论：缝合桥、双排修复在治疗肩袖撕裂的应用及临床结果的影响因素。在过去一年的多个系统评估，与单排相比,双排固定在临床结果方面没有任何区别,但双排修复可能降低再撕裂和大规模撕裂的几率和提高了肌腱愈合的机会。对于适当的大小和类型的撕裂双排修复和缝合桥技术已经越来越受受欢迎。临床研究（包括使用核磁共振成像）证明这项缝合技术和其他修复技术相比降低再撕裂几率和改善了临床结果。最近的一项生物力学研究表明，不管哪种修复技术,随着时间的流逝，都可以减少肩袖接触面积和压力。撕裂的尺寸和类型,慢性损伤,和年龄等与患者相关的因素,均影响肩袖治疗和临床结果。大型和大规模的撕裂,涉及冈上肌和冈下肌脂肪变性的风险,因此早期修复取决于与其他因素。撕越大,越不可能治愈;然而,任何修复尝试,即使没有完全覆盖的腱,可提供临床改善；即使在老年患者,也可以得到治疗和修复，从而改进肌腱功能。用于治疗失败的肩袖修复，上述所有因素都影响进一步治疗的可能性;然而,修订手术可以改善治疗和临床,但会降低成功的可能性。另外，增强治疗肩袖修复的新方法,如调节基质金属蛋白酶通路和使用骨髓来源的干细胞，也一直在研究。伴随的病理学增加了治疗肩袖撕裂难度。一个纵向研究比较肱二头肌肌腱固定术与肩袖修复仅是方式不同，但无功能差异。由于担心坚硬度，在治疗上唇前后撕裂仍然存在争议;然而,最近的一项研究表明,在适当的中年人群中,伴随上唇前后撕裂,肩袖修复一样可以独自肩袖修复。肩关节不稳定讨论：肩关节不稳定的手术时期。肩关节不稳定性可能比以前更普遍。病人在麻醉下,出现肱骨头脱离关节窝的边缘是常见的；年轻病人表示，上唇和软骨水平损伤比没有移位的外伤性半脱位事件影响大;因为肩关节不稳定是年轻运动员,包括大学生运动员常见的表现。治疗这些条件继续被争论,尤其是在术语的手术时机。最近的一项系统性回顾表示，复发或并发症发生率手术后患者之间比较没有差异,主要脱位手术后复发的不同;然而,研究没有考虑脱臼原因的不同。对于大多数肩关节不稳定，关节镜修复发挥了重要作用。尽管性别、时间手术,松弛度,Hill-Sachs损伤也很重要，但复发的最主要的危险因素是年龄(不到20到25年)。上唇前后位病变讨论：肩关节上唇前后位病变的修复。最近的一项研究表明,有些病人在非手术治疗ⅱ型上唇前后位撕裂上，功能预后与疼痛控制会有改善。然而,一半的参与者最终接受了手术,投掷运动员尤其可能成为非手术管理的失败者。我们不知道任何I级研究来评估关节镜修复II型上唇前后位病变。一个最近的系统性评价等级III和IV研究表明,关节镜下修复是有益的;然而,结果在投掷运动员并不一致。关节镜技术修复继续发展,最近的一项研究表明用无打结的缝合线与简单缝合者盂肱运动恢复情况相似。肩锁关节讨论：肩锁关节中的韧带重建。经过一段时间的随访，多个技术进行改造的喙锁韧带获得成功。最近,更多的重点是重建肩锁关节,在实验室设置上被证明具有良好的结果。然而,治疗肩锁的分离也具有很高的并发症,所以必须在执行任何修复技术多加注意。关节软骨损伤讨论：自体软骨细胞移植修复软骨的进展最近大量的工作在这个领域一直专注于自体软骨细胞移植或微裂缝术,已达到用更少的自体或异体软骨研究治疗。其他领域的软骨修复（如使用少年软骨细胞）也被研究过。第一代细胞治疗是采用自体软骨细胞体外培养并用骨膜补合，进行自体软骨移植治疗。第二代治疗是采用自体培养软骨细胞体外培养并用I型胶原/III型胶原进行补合。自体软骨细胞移植包括植入体外培养健康的自体软骨细胞和用软骨缺损自体骨膜补丁。由于科技发展的流行趋势,第一代自体软骨移植不能修复全部的软骨损伤,特别是有较大的缺损的。第二代细胞疗法使用一个生物活性的胶原膜来代替自体骨膜，其临床效果类似并且减少并发症如肥大等。一个前瞻性随机研究,矩阵辅助自体软骨细胞移植与自体软骨细胞移植的预后有类似之处，类似于合成支架,其他生物支架也取得了良好的早期结果,如猪类型I/III胶原膜。自体软骨细胞移植或微裂缝在共识上缺乏证据支持;然而,最近的一项研究中,软骨细胞移植与微裂缝证明在36个月的临床有重要改善,尤其是在病人接受自体软骨细胞移植和更高的基因档案。其他特定的因素,如年龄、缺陷的位置、损伤的大小,也可能影响患者的结果。一个队列研究涉及微裂缝和自体软骨细胞移植三年后从潜在的数据库、患者年龄、缺陷尺寸和缺陷位置方面进行评估。患者年龄小于30和那些内侧股骨髁的病变表现更好,而缺陷尺寸者临床转归较差。这两个研究表明,早期治疗可能会导致更好的结果。影响关节软骨修复后重新运动的系统分析评估因素也展示了一种早期修复与重新运动的相关关系。软骨保护讨论：局部麻醉剂对软骨毒副作用。局部麻醉剂导致有关软骨细胞的细胞死亡的调查依旧继续。各种麻醉配方,包括那些含有肾上腺素,利多卡因,雅布比卡因,罗哌卡因与其他软骨毒性。除了麻药毒性外，影响软骨细胞的有害因素，如射频探头使用和关节镜下流体流动产生的高温，也被一直被强调。灌溉流体流量被发现是关节内的温度资料的最显著的相关因素。髋讨论：髋关节上盂唇撕裂引起的原因及重建。最近的案例报告的作者记录了髋关节关节镜检查后出现腹部筋膜室综合征,并且提醒要术中警惕,小心流体管理，和小新执行囊切开术和腰大肌切腱术，以减少液体溢出。髋关节关节镜可以有效地检查地髋关节上盂唇撕裂。在回顾性评论中,与患者相关的因素,髋关节上盂唇手术后，影响恢复负面因素包括工人补偿状态,女性性生活,止痛药物的使用,跛行的存在,外侧上盂唇撕裂的存在。在撞击综合征的情况下,短期随访表明上盂唇修复比清创术有更高的Harris髋评分。对于高级的上盂唇撕裂,如果髋关节没有实质性骨关节病变，用自体髂胫束重建是可行的选择。现在髋关节撞击综合征是一个公认会诱发髋臼上盂唇撕裂,软骨破坏,和关节炎的临床实体。在一个100名无症状的髋关节电脑断层摄影术研究,39%的髋关节有至少一个形态特征,如髋臼的向后弯曲和一个非球面,易诱发股骨头髋关节撞击综合征。骨成形术的股骨和髋臼连同上盂唇病理学是可以治疗的,要么一个开放的、一个关节镜,或一个综合的方法。在一项研究中,一个联合关节镜和有限的开放过程髋关节撞击综合征演示了改进的Harris髋评分,减少射线α角度、和减轻症状和增强整体髋关节功能。目前,缺乏证据支持这种技术而不是另一个治疗髋关节撞击综合征。足与踝讨论：距骨损伤的治疗与预后。为了确定可以把不良的临床预后变得更有可能的软骨缺损大小的临界值,对120例为治疗距骨圆顶病变而进行过关节镜骨髓刺激的患者进行了评估。在MRI测量150平方毫米或美国骨科脚和脚踝社会(AOFAS)评分的80的患者会存在高失败率,需要进行骨软骨移植。结果之间不存在相关性和患者年龄、病程、创伤、相关病变,或位置的病变。这些信息将帮助病人制定训练和治疗计划。最近一个自体软骨细胞移植治疗距骨的小头骨软骨炎病变的十年随访与自体软骨细胞移植治疗膝盖病变的长期结果被报道。这个AOFAS评分,影像学评估、术前磁共振结果,与MRIT2映射在最近随访时被用来评估临床结果。作者得出结论,自体软骨细胞移植在脚踝和移植在膝盖有类似之处。一项外踝关节的研究试图确定在脚踝运动学中前距韧带损伤的影响。9名患有慢性踝关节外侧不稳定的患者把他们踩在水平地面与运动测量作为函数的负载。前距韧带缺陷增加了前移、内旋转和上移的范围。外踝关节损伤联合骨剥脱性骨软骨炎是一种常见的临床表现。在一个案例系列,在平均7.3年的随访中一些同时接受关节镜下治疗剥脱性软骨炎病变和开放侧踝稳定的患者脚踝分数显著改善被报道。然而,剥脱性骨软骨炎病变的存在与单纯的外侧脚踝稳定相比，对预后存在很大的负面影响。肘讨论：肱骨外上髁炎的治疗及尺侧韧带的重建问题。已经有继续专注于使用血小板丰富的等离子治疗肱骨外上髁炎。在最近的一次i级研究,血小板丰富的等离子体与皮质类固醇注射治疗慢性肱骨外上髁炎。血小板丰富的等离子体团已经在1年有了明显好的术后视觉模拟疼痛评分和ＤＡＳＨ评分(手臂，肩部和手的失功能问卷)。值得注意的是,血小板丰富的等离子体团与皮质激素治疗组相比还显示治疗后改善,最初显示的改善,但然后显示恶化。最近非手术治疗的结果的二头肌肌腱断裂与结果实时处理历史控制。屈肘功能预后分数和强度是相似的,但是旋后强度是优越的手术治疗组。最佳康复程序遵