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抗菌药物临床应用管理－遏制细菌耐药韶关市第三人民医院国家对抗菌药物管理现状抗菌药物是治疗各种细菌感染的特效药物，是人类20世纪最伟大的发现之一，它的应用使人类从感染性疾病的威胁中解放出来，人均寿命至少延长10年以上。自从青霉素应用于临床以来，临床应用的抗菌药物有几百种。1971年至1975年，是抗菌药物开发的黄金时期。五年间共有52种新抗菌药物问世。80年代开始，每年新上市的抗菌药物逐年递减。1996年至2000年的五年中，只开发出6种新抗菌药物。进入21世纪后，这一趋势变得更加明显。2003年全球仅一个新产品——达托霉素上市，而2004年竟是空白。在过去的80年里，科学家已经发现了几百种抗菌药物，几乎把所有能够找到的微生物都翻了个遍。人们对抗菌药物毫无节制地挥霍，使得抗菌药物资源越来越少。而今天对一种新型抗菌药物，细菌只要一两年，甚至几个月就能生成抗药性。2细菌耐药已成为全球关注的焦点•2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”•在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因•“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20073我国抗菌药物应用存在的问题1、抗菌药物应用指征太松2、过度应用为主要倾向•重复使用•过大剂量使用•过长时间使用•过多联合使用3、对抗菌药物了解不足•抗菌活性•抗菌谱•药代药效特征•毒副反应4、抗菌药物自由购买5、其他因素4我国抗菌药物应用现状使用率高选用的起点高耐药现象严重不合理联用率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低520162015201520142013201220122011200920082004关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知抗菌药物临床应用指导原则（2015）关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知全国专项整治活动抗菌药物临床应用管理办法84号令史上最严限抗令全国专项整治活动全国专项整治活动卫办医发〔2008〕48号（废止）抗菌药物临床应用指导原则（2004）卫办医政发〔2009〕38号2017关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知6国卫办医发[2017]10号国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻《“健康中国2030”规划纲要》和《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》有关要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药，针对抗菌药物临床应用管理中仍存在的薄弱环节，提出以下要求：一、高度重视抗菌药物临床应用管理工作二、严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理六、加强督导检查和结果运用七、明确责任部门和责任人7抗菌药物临床应用管理小组委员会成员：主任委员：汤达鹏副主任委员：余钷罗永明何荣海委员：吴培德谢伟林红城黎志辉刘凌华周乐清朱委陈小南袁秀琴马秋英何林海谭建萍牟宗琴代敏李丹荣朱芬玉曾锋张建国胡旗帜8抗菌药物临床应用管理小组工作目标：贯彻落实《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知(国卫办医发〔2017〕10号)》等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。办事机构：药剂科9抗菌药物临床应用管理小组职责：1、负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、检查和监督。2、定期召开会议，原则上每季度一次，总结和检查全院抗菌药物合理应用情况。会议应在2/3以上成员出席的情况下召开。3、组织制定医院抗菌药物合理应用临床会诊制度，并监督实施。4、每年至少2次定期公布本单位抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。5、发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见。6、对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议，并上报医院药事管理与药物治疗学委员会。7、组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。8、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，并有培训记录备查。9、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。10抗菌药物合理使用责任状韶关市第三人民医院抗菌药物合理使用责任状为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状。一、各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。二、认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件。三、必须严格执行抗菌药物分级管理，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于一天用量。凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。四、全院住院患者和门诊患者抗菌药物使用率分别不超过60%和20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时，住院患者外科手术预防使用的抗菌药物原则上应该在手术室开启并使用。接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于30%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。这是全院需要达到的总指标，临床科室必须遵照分解后的的具体指标执行。五、认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诫勉谈话制度，医院根据监测情况，对不合理使用抗菌药物前十名的医生进行全院通报。科室主任对本科室存在不合理使用抗菌药物的医生，应该进行诫勉谈话，并严加考核，整改落实，并做好登记，作为职称晋升、评先选优的重要考核指标。六、医院根据卫生部的规定，对存在：①抗菌药物培训不合格；②不按规定开具处方，造成严重后果的；③不按规定使用药品，造成严重后果的；④开具抗菌药物处方谋取私利的。四种情形之一者，取消其抗菌药物处方权。七、科主任是抗菌药物临床应用管理工作的主要落实者及责任主体，必须切实履行责任书所赋予的职责，将根据医院规定及你科的具体情况，要求你科住院患者抗菌药物使用率不超过%，抗菌药物使用强度每百人不超过DDD；你科医生到门（急）诊，门（急）诊抗菌药物使用率不超过%。请你切实加强抗菌药物临床应用的管理工作，医院将根据你科抗菌药物的临床使用情况，予以奖罚，直至追究责任。本责任书经院、科双方签子盖章后生效，在上级卫生主管部门未对抗菌药物管理政策未做调整，医院未对责任书文本做重新修订之前，持续有效；并将作为绩效考核的重要依据，各临床科室必须严格遵守，不得违反。本责任书一式二份，院部和科室各执一份。医院抗菌药物管理工作组将督促各临床科室对本责任书的落实，并组织本责任书执行情况的督导检查。院长：科主任（签字）：二〇一七年五月三日11一、抗菌药物的分级根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药。抗菌药物的分级及处方管理12非限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。阿莫西林、青霉素、苄星青霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢氨苄、头孢唑林、头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑、红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（口服）克林霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、奥硝唑、呋喃唑酮、氟康唑（口服）13限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢地尼、头孢地嗪、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢美唑、头孢西丁、阿奇霉素（注射）、奈替米星、依诺沙星、氟康唑（注射）、伏立康唑（口服）14特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现有药物的；新上市的，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、莫西沙星、去甲万古霉素、伏立康唑（注射）15从严控制：特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物1、感染病情严重者2、免疫功能低下患者发生感染时3、已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善相关手续16二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，二级以上医院按年度对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。执业医师可授予非限制使用级抗菌药物主治医师可授予限制级抗菌药物、非限制使用级抗菌药物（副）主任医师可授予特殊级抗菌药物、限制使用级和非限制使用级抗菌药物四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门急诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。抗菌药物的分级及处方管理17五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。六、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）3、I类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗菌药物（权限），凡是I类切