梭菌性肌坏死(气性坏疽)诊疗意见

·诊疗参考·　　【编者按】四川汶川地震发生之后，部分伤员出现了梭菌性肌坏死。为及时防控此病，卫生部日前委托中国工程院李兰娟院士主持制订了《梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊疗意见》，以指导各地做好梭菌性肌坏死的预防和诊治工作。现将此《意见》刊出，供全国同行参考。梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊疗意见梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊疗专家组　　梭菌性肌坏死（即气性坏疽）是由产气荚膜梭菌（Ｃ．ｐｅｒｆｒｉｎｇｅｒｎｓ，ＣＰ）等所引起的肌坏死，是一种发展迅速，预后差的厌氧菌感染。致病菌主要有产气荚膜梭菌、水肿梭菌、败毒梭菌、梭状梭菌和溶组织梭菌等，多为混合感染。　　一、病理生理产气荚膜梭菌在局部生长繁殖，产生多种外毒素和酶（α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等），一方面破坏周围组织的胶原纤维，使感染迅速沿肌束和肌肉群扩散，使肌肉色泽变暗红色，失去弹性；另一方面，这些酶具有强大的糖、蛋白分解作用，产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等，在组织间积聚，分解蛋白，使得组织细胞坏死、渗出、水肿明显。积气和水肿使得局部压力骤升，血管受压引起血运障碍，加重组织缺血缺氧，更有利于细菌繁殖，使病情恶化。大量外毒素的吸收可引起严重的毒血症，直接侵犯心、肝、肾等脏器，引起休克、肾功能不全甚至多脏器功能衰竭。　　二、临床表现潜伏期：一般为伤后１～４天（６小时～６天）。患者多有明显的全身和局部表现。１．全身表现　主要表现为严重的毒血症状，体温可高达４０℃以上，患者极度虚弱，表情淡漠但神志清楚，面色苍白，呼吸急促、心率增快、进行性贫血，全身症状迅速恶化，晚期可出现溶血性黄疸，外周循环衰竭和多脏器功能衰竭。２．局部表现　最早的局部症状是受伤部位剧痛，呈胀痛感，一般止痛剂难以缓解。随后伤口周围肿胀，皮肤苍白，紧张发亮，伤口中有大量浆液性血性渗出物，有时可见气泡冒出。随着病情进展，局部肿胀加剧，静脉回流障碍，皮肤由红变白，再转为暗红、黑紫，表面呈现大理石样斑纹。组织分解、液化、腐败产生硫化氢气体，伤口恶臭，轻压之有捻发音。肌肉病变是梭菌性肌坏死的特点，肌肉失去弹性和收缩力，切割不出血，肌纤维肿胀、发黑。远端肢体苍白，厥冷，水肿，严重者整个肢体坏死。　　三、诊断早期诊断是保存患肢、挽救生命的关键。主要依据是早期的局部表现。早期诊断的３大特征为：１．伤口周围触诊有捻发音；２．渗液细菌涂片发现粗大的革兰阳性梭菌；３．Ｘ线平片检查发现肌群中有气体存在，实验室检查Ｈｂ显著下降，ＷＢＣ通常不超过１５×１０９／Ｌ，血清肌酸激酶（ＣＫ）水平升高。确诊依据为厌氧菌培养检测到产气荚膜梭菌、水肿梭菌、败毒梭菌、梭状梭菌或溶组织梭菌等病原菌，或ＰＣＲ方法检测病原菌ＤＮＡ阳性。　　四、标本采集和运送１．采样方法　用无菌生理盐水或外科手术方法清除创面分泌物，用一次性无菌注射器抽取脓液足量（最好２ｍｌ以上）或切取小块组织。２．标本处理和运送（１）将约１ｍｌ脓液（或组织块）加入厌氧菌运送的庖肉培养基（培养基用前应煮沸１０分钟，冷却至室温时方可加入标本），室温条件下尽快送具备厌氧菌培养条件的实验室做厌氧菌培养；（２）取０．５ｍｌ脓液（或组织块）加入带螺旋口无菌塑料离心管中，旋紧盖子密封，送具有相应检测条件的实验室进行分子生物学检测；（３）标本同时送当地细菌室进行快速革兰染色涂片检查。９１１中华临床感染病杂志２００８年６月第１卷第２期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｊｕｎｅ２００８，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．２３．注意事项（１）每份标本都应注明患者姓名、材料来源、具体部位、日期、时间及相关临床信息；（２）将外送标本放入不易泄漏破损及能防止潜在性生物危险的坚固容器中。容器外包贴上醒目的生物安全标记。　　五、鉴别诊断１．厌氧菌（包括梭菌性和非梭菌性）性蜂窝织炎　此病发病缓慢，病变主要位于皮下，可引起皮下组织或筋膜坏死，很少有肌肉坏死，全身中毒症状轻。２．兼性需氧菌感染　如大肠杆菌等，主要产生可溶性的ＣＯ２，不易在组织间积聚，无特殊臭味。３．厌氧链球菌感染　发病较缓慢，全身症状较轻，局部肿胀不明显，伤口渗出液呈浆液脓性，涂片检查有革兰阳性菌。　　六、预防彻底清创是预防创伤后发生梭菌性肌坏死的最可靠方法。对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、肌肉坏死者，均应及时进行彻底的清创术，去除一切失活坏死组织和异物。对疑有梭菌性肌坏死的伤口，可用３％过氧化氢等冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应拆线敞开伤口。青霉素对预防梭菌性肌坏死有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用，但不能代替清创术。应将患者隔离，患者用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应在１小时以上，最好用高压蒸汽灭菌，换下的敷料应销毁，以防交叉感染。对梭菌性肌坏死患者进行手术时，应严格按照相关隔离消毒要求处理。　　七、治疗早期诊断和紧急手术是保全患肢，挽救生命的关键。一旦伤口怀疑有梭菌性肌坏死，应尽早敞开伤口，以氧化剂大量清洗。同时尽快明确诊断。一经诊断，应紧急手术。１．紧急手术清创　术前应静脉应用青霉素和甲硝唑，输血、纠正水电解质失衡，手术范围应超过表面皮肤显示的范围，病变区作广泛多处切口，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉，直达色泽红润，能流出鲜血的正常组织并行筋膜切开减压。对于限于某一筋膜的感染，应切除该筋膜腔内的所有肌群。若整个患肢已广泛感染，应果断截肢。术中应用大量双氧水冲洗伤口并湿敷。清创后若感染仍无法控制，应再次清创。２．应用抗生素　首选青霉素，剂量宜大，每日用量可达１０００～２０００万Ｕ，同时给予克林霉素等抑制产气荚膜梭菌生长。３．高压氧治疗４．全身支持治疗　包括少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量的营养支持和止痛、镇静、退热等对症处理。附：梭菌性肌坏死（气性坏疽）等厌氧菌感染手术的处理　　一、术前及术中的处理１．手术间挂“隔离手术间”牌。２．此类手术一般拒绝参观。３．凡参与手术人员进入手术间后不得随意出入。４．供应护士应设２名，分手术间内、外供应。手术间内供应护士的手不得有破口，并应戴橡皮手套，穿隔离衣、裤，穿高筒靴。５．手术用物品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外的供应护士递入。６．手术间外应具备以下物品：（１）洗手用的０．１％过氧乙酸溶液一盆；（２）手术后更换用的洗手衣、裤子及手术鞋；（３）包污染敷料用的污衣袋或大单及塑料袋；（４）封闭门窗用的胶带纸；（５）过氧乙酸或甲醛溶液、量杯、电炉。７．接患者的平车上铺一条包裹患者用的大单。二、手术后处理１．敷料处理方法（１）纱布、纱垫等小敷料放塑料袋内扎口后用１０００ｍｇ／Ｌ含氯消毒液喷洒后，再外套一黄色塑料袋，外贴红色标记，封闭转运、焚烧；（２）布单等大敷料可用０．５％过氧乙酸浸泡或０２１中华临床感染病杂志２００８年６月第１卷第２期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｊｕｎｅ２００８，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．２用干净布单包裹送压力蒸汽灭菌。也可经环氧乙烷灭菌，最彻底的方法是用一次性的敷料，术后焚烧。２．器械、手套等的处理（１）１０００ｍｇ／Ｌ的含氯消毒液浸泡，器械应洗净血迹，打开关节。手套、皮管应灌满消毒液，所有物品均应浸于液面以下。（２）甲醛溶液熏蒸。（３）环氧乙烷气体灭菌。（４）压力蒸汽灭菌。３．手术鞋处理　浸于０．５％过氧乙酸溶液内消毒或用环氧乙烷气体灭菌。４．其他处理（１）镊子罐等物品用布单包裹压力蒸汽灭菌，或环氧乙烷气体灭菌。（２）手术间墙壁、地面、手术台、托盘、器械桌、坐凳等类物品用０．５％过氧乙酸擦拭。（３）吸引器瓶及地盆内液体应用水加满，配成１０００ｍｇ／Ｌ含氯消毒溶液浸泡消毒。（４）送患者用后的手术车推至手术间，用０．５％过氧乙酸擦拭，平车上的被子、单子等行压力蒸汽灭菌，或环氧乙烷气体灭菌。（５）切除的组织如坏死肢体等放塑料袋内扎口后用１０００ｍｇ／Ｌ含氯消毒溶液喷洒后，再外套一黄色塑料袋，外贴红色标记封闭转运、焚烧。（６）将门窗用纸封闭，手术间空气消毒。用过氧乙酸１ｇ／ｍ３加热熏蒸，湿度７０％～９０％，密闭２４小时；或用５％过氧乙酸溶液２．５ｍｌ／ｍ３喷雾，湿度为２０％～４０％；或用甲醛３６ｍｌ／ｍ３。加２～６倍水混合，加热熏蒸，湿度不低于７５％，密闭２４小时以上。（７）手术人员出手术间时，应将隔离衣裤、口罩、帽子、鞋脱于手术间，用过氧乙酸溶液洗手后方可离去。（８）手术间开封后，通风，彻底打扫手术间卫生，并做空气培养。（收稿日期：２００８０５２８）（本文编辑：金建华）·读者·作者·编者·“在海外发表的优秀论文简介”栏目征稿　　近年来我国有许多优秀论文在国外重要期刊上陆续发表，但国内同行知之甚少。为了让国内感染病领域的专业人员及时了解国内该专业最新研究成果在国外期刊发表的情况，本刊特开设“在海外发表的优秀论文简介”栏目，欢迎读者踊跃投稿。投稿的具体要求如下：１．简介内容要求忠于原文，应包括研究背景、方法、结果和结论，但不要写成结构式摘要。可简要评价该论文的意义与不足之处。２．文章字数限在１５００字以内。３．来稿主要限于近５年内、ＳＣＩ收录的国外著名期刊发表的论著，以临床研究为主。４．来稿请附英文原文１份（供审稿用），纸质中文稿件２份，并附单位正式介绍信１份。投稿请寄《中华临床感染病杂志》编辑部，地址：浙江省杭州市庆春路７９号浙医一院内，邮编：３１０００３。来稿请注明“论文简介”字样，同时发Ｅｍａｉｌ至[e-mail]，以收到编辑部的回复为准。５．来稿请务必注明作者的联系电话（手机）、单位（具体到科室）及Ｅｍａｉｌ。本刊编辑部１２１中华临床感染病杂志２００８年６月第１卷第２期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｊｕｎｅ２００８，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．２