经颅多普勒基础参数及临床培训

北京鑫悦琦公司TCD-2000超声经颅多普勒血流分析仪超声经颅多普勒血流分析仪1、单通道单深度2、单通道双深度3、双通道单深度4、双通道双深度5、便携式（JYQTCD-2000）•基础篇经颅多普勒超声TranscranialDoppler,TCDTCD技术的诞生与发展•1982年挪威学者RuneAaslid发明TCD•1988年国内开展TCD技术基本原理•利用超声波的多普勒效应、采用低频脉冲式超声探头，穿透颅骨（经颅）检测脑底大血管的血流动力学状况。脑血管解剖颈内动脉系统脑部血液循环椎-基底动脉系统颈内动脉系统颈外动脉颈总动脉颈内动脉颅外段颈内动脉颅内段（5段）:岩骨段（C5）海绵窦段（C4）膝段（C3，发出眼动脉）床突上段(C2)终末段(C1)颈外动脉(ECA)颈总动脉(CCA)颈内动脉颅外段(EICA)颈内动脉(ICA)颅内段（5段）:岩骨段（C5）海绵窦段（C4）膝段（C3发出眼动脉）床突上段(C2)终末段(C1或TICA)C2、C3、C4组成虹吸段(SCA)脑底动脉解剖大脑中动脉MCA(M2)大脑前动脉ACA(A1)大脑中动脉MCA(M1)后交通动脉PCoA大脑后动脉PCA(P1)基底动脉BA颈内动脉终末段ICA前交通动脉ACoA大脑后动脉PCA(P2)椎动脉VA小脑后下动脉PICA后交通动脉颈内动脉终末段大脑前动脉大脑中动脉椎-基底动脉系统椎动脉(VA)分4段椎前段（V1）横突孔段（V2）寰枢段（V3）颅内段（V4）发出小脑后下动脉(PICA)两侧VA汇合为基底动脉（BA）大脑后动脉（PCA）椎动脉小脑后下动脉，两侧椎动脉汇合成基底动脉大脑后动脉脑底动脉解剖大脑中动脉MCA(M2)大脑前动脉ACA(A1)大脑中动脉MCA(M1)后交通动脉PCoA大脑后动脉PCA(P1)基底动脉BA颈内动脉终末段ICA前交通动脉ACoA大脑后动脉PCA(P2)椎动脉VA小脑后下动脉PICA第一部分TCD分析指标及参数收缩期峰流速舒张默契流速平均流速血流速度搏动指数阻力指数S/D比值脉动参数朝向探头背离探头双向血流血流方向正常三峰型收缩峰圆钝高阻力型频谱形态层流湍流涡流频谱内容正常音频信号噪音性杂音乐音性杂音音频信号TCD分析指标及参数一、血流速度单位：cm/s•收缩期峰流速(Vs)•舒张末期流速(Vd)•平均流速(Vm)血流速度与年龄和性别的关系（MCAVm）02040608010012024小时1-3月4-12月1-3岁4-6岁7-9岁10-14岁15-20岁21-40岁41-60岁61-78岁男女成人血流速度正常参考值•大脑中动脉(Vm)60±10cm/s•大脑前动脉(Vm)50±10cm/s•除眼动脉外，其余动脉(Vm)40±10cm/s二、脉动参数搏动指数(PI)阻力指数（RI）S/D比值脉动参数搏动指数(PI)(0.60-1.0)阻力指数（RI）S/D比值评价动脉顺应性和弹性（主要是小动脉和微动脉），与动脉血压和脑血管阻力有关。VsVdVmGosling’s搏动指数（PI）PI=Pourcelot’s阻力指数（RI）RI=Vs-VdVmVs-VdVs三、血流方向大脑中动脉（MCA）大脑前动脉（ACA）ICA基底动脉（BA）大脑后动脉（PCA）后交通动脉（PCoA）.前交通动脉（ACoA）血流方向朝向探头血流方向背离探头动脉分叉处双向血流频谱四、频谱外周形态评价动脉弹性（主要是大动脉），与动脉血压和脑血管阻力有关。正常频谱外周形态•近似直角三角形，占据一个心动周期（收缩期和舒期）•收缩期有两个峰（S1和S2峰)S1峰S2峰•S2峰之后为舒张峰（D峰）S期D期常见的异常频谱外周形态•收缩峰圆钝图型•高阻力图型•低阻力图型异常血流频谱（低钝血流图形）•收缩期加速度延迟，收缩峰圆钝，舒张期减速缓慢，Vd是Vs的50%以上，PI值减低。收缩期加速度延迟异常血流频谱（高阻力图形）•收缩峰高尖，突然血流减速，Vd仅为Vs的20%-25%，PI值增高，频谱基底部缩窄。频谱基底部缩窄五、频谱内容评价血液（红细胞）在血管内的流动方式频窗包络线(maximumfrequencyfollower)•层流频窗临床意义评价红细胞在血管内的流动方式层流频谱血液处层流状态下，血细胞集中在血管中央，流动速度最快，反射的多普勒能量最大，所以在频谱周边部分信号强度高。在血管侧边部分血细胞少，流速慢，反射的能量少，所以在频谱中下部信号强度低。此低强度信号区在收缩期面积较大，类三角形，称为“频窗”。湍流频谱血流速显著增加时，正常的层流破坏，流体内的红细胞呈现无规律的运动，流线紊乱，血细胞不集中在血管中央而紊乱地分布在整个血管内。此时频谱表现为高低不同声强信号极不均匀的弥散分布在整个频谱中，频窗消失。任何导致高流速的疾患均可出现湍流频谱。涡流频谱频谱表现为对称分布在基线两侧的簇状高声强信号，一般局限于收缩期，但与收缩期开始有一短暂的时间差。此信号多见于动脉分叉处，音质粗糙。其产生多数是由于在较高的血流速和雷诺数状态下产生不规则的涡旋喷射，冲击血管壁，导致血管及其周围结构的振动。许多偏头痛的病人TCD出现类似涡流的信号，但血流速正常或轻度增高；少数健康儿童和年轻者也可出现此信号。推测其产生机制为血管张力增高或血管壁本身不稳定。六、音频信号•正常音频•噪音性杂音•乐音性杂音第二部分颈部和颅内血管检测方法颈部血管探测(4ZHzCW或2ZHzPW)•颈总动脉(CCA)•颈内动脉颅外段(EICA)•颈外动脉(ECA)TCD超声窗颞窗（15%缺如，特别是老年女性）眶窗（超声输出功率降至最低）枕窗经颞窗探测颅内血管（经颞窗）•大脑中动脉(MCA)•大脑前动脉(ACA)•大脑后动脉(PCA)•颈内动脉终末段(TICA或C1)大脑中动脉MCA(M1段)取样深度35-65mm血流方向朝向探头(M1)超声窗颞窗深度50Vm56PI0.87方向MCA/ACA分叉部取样深度60-70mm血流方向MCA=朝向探头/ACA=背离探头超声窗颞窗MCA/ACA分叉深度65Vm66PI0.72方向大脑前动脉取样深度60-75mm血流方向背离探头超声窗颞窗ACA(A1段)深度65Vm44PI0.85方向大脑后动脉取样深度60-75mm血流方向朝向探头(P1)或背离探头(P2)超声窗颞窗PCA(P1段)深度65Vm35PI0.80方向经颞窗探测MCAACAPCABAPWprobe经眶窗探测•颈内动脉虹吸段(CS)•眼动脉(OA)经枕窗探测•基底动脉(BA)•椎动脉颅内段(VA)•小脑后下动脉(PICA)椎动脉取样深度60-80mm血流方向背离探头超声窗枕窗VA颅内段深度70Vm47P.I.0.75方向基底动脉取样深度80-120mm血流方向背离探头超声窗枕窗BA深度90Vs67Vm44PI0.82方向注意事项•分析血流速度应注意的问题1仪器工作条件选择不良：会直接影响频谱显示和血流速度的计算。一幅好的血流频谱应保证在频谱显示充分的前提下，使用最低的流速可测范围、最低的声强和适宜的增益；频谱内反映血流状态的高、低声强信号显示充分；包络曲线光滑，并与频谱的接续平滑均匀；背景清晰，无噪声信号。如果因超声窗过小和探头角度的限制，无法显示出理想的频谱，不能采用仪器自动计算的血流速参数，而以手动测量计算。注意事项2分析血流速度必须考虑到年龄和性别等生理因素影响。3确定血流速度是否异常应采用所使用正常值的血流速均值加或减2个标准差为标准，以避免假阳性诊断。4所获得血流速参数的可靠性。首先应保证受检动脉的识别准确。如果超声束打在血管的边缘或动脉的分支时流速会明显减低，因此要反复调节取样深度和探头角度，对一条动脉尽量沿其走行检查全长，以获得真实的或接近真实的血流速参数。参数分析•血流速度增快1全部受检血管血流速度均增快:此时流速增高的程度相对较轻。多见于颅外原因，如心输出量增大、重度贫血、甲状腺机能亢进、发热、焦虑等情况。2一支或数支血管非节段性血流速度增快:多见于蛛网膜下腔出血或颅脑损伤后的脑血管痉挛，因神经或内分泌等因素影响造成的脑血管张力增高，动静脉畸形的供血血管，颈内动脉海绵窦瘘，侧枝循环代偿血流。3一支或数支血管局限性血流速度增快:提示该处存在有狭窄，多见于脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、烟雾病等。参数分析•血流速度减慢1全部受检血管血流速度减低。多见于颅外原因，如心脏疾患引起心输出量明显减低、血粘度增高、低血压、休克和颅内压增高等。2严重狭窄（95%）时狭窄段血流速减低，频谱形态完全丧失。3颅内某支动脉严重狭窄或闭塞时，狭窄远端的多普勒信号减弱，血流速减低或消失。4脑底动脉扩张。参数分析•血流速度不对称国内外文献报道两侧相应血管的血流速度差别不应大于15-20cm/s,但要除外检测技术造成的误差。两侧血流速明显不对称的原因较多，应结合临床具体情况具体分析。参数分析•分析脉动参数应注意的问题•脉动参数由血流速度衍生出来，是评价动脉顺应性和弹性的指标，与动脉血压和脑血管阻力有关。最常使用搏动指数(PI),PI的增高或减低主要取决于舒张末期流速的高低，可直接造成血流频谱异常。在检测过程中，PI随血流速的变化波动很大，所以要长时间观•察以获得较为稳定的参数。确定PI参数的变化是否具有临床意义，必须除外饮酒、吸烟、服用舒缩血管药物等因素的影响。参数分析•PI增高可出现高阻力型血流频谱，分生理性和病理性两种，分析时应加以区别。小于1岁的小儿和大于60岁的老年人，其PI可生理性增高，前者是由于脑血管发育不成熟所致；而后者则反映了老年人的脑动脉弹性生理性减退，血管阻力增加。病理性PI增高最多见于严重的脑动脉硬化，高血压，低碳酸血症，颅内压增高等。凡是能引起脑阻力血管收缩的疾患均可出现PI值增高。参数分析PI减低可出现低阻力型血流频谱，多见于动静脉畸形供血动脉、颈内动脉海绵窦瘘、高碳酸血症、贫血以及一些能引起脑阻力血管扩张的疾患。当血管近端严重狭窄，推动血液运动的压力损失太大，狭窄远端的血流速下降，同时PI值亦明显减低。如若侧枝循环建立充分，血流速可在正常范围，只有血流频谱的改变和PI值减低。MCA探测的注意点MCA的M1段是颈内动脉最大的分支，也是TCD检测的重要动脉，它向外侧及偏背侧走行至岛叶，在此处分为两个或多个分支(M2段)。MCA的主干平均长16.2mm(5-24mm)，直径2.7mm(1.5-3.5mm)。42%的患者中，M1段全长短于16mm。无数的穿通支从M1段上部发出，称为豆状核纹状体动脉。大约半数病例中直径约1mm的主要纹状动脉由M1段发出，其中约25%由近端发出，另75%由远端发出。由MCA的解剖可以看出，MCA的检测应注意两点：(1)取样深度在25-40mm时血流速明显减低，有时可见两支或三支血管的频谱，这些信号来自于M2段的分支血流。(2)在MCA主干区域(40-60mm)发现流速低（Vm30-40cm/s左右）、信号较强的频谱，不管其血流方向如何应首先考虑可能是M1段的分支（穿通支）血流，不能草率定为MCA主干血流，应尽量调整探头角度和取样深度搜索最大流速信号。MCA/ACA分叉处MCA/ACA分叉处取样深度60-65mm，出现双向多普勒频谱，血流朝向探头的信号来自大脑中动脉起始处，血流背离探头的信号来自大脑前动脉。颈内动脉终末段颈内动脉终末段为颈内动脉发出后交通动脉处至MCA/ACA分叉处之间一段血管。经颞窗探测，取样深度60-70mm。大脑前动脉(ACA)经颞窗只能检测到大脑前动脉交通前段(ACA1,A1)。A1段因发育不全和变异较大，检测和识别较困难。应注意与MCA分支相鉴别。取样深度55-75mm。血流方向背离探头。血管识别标准声窗探头位置取样深度血流方向与ACA/MCA分叉的空间关系血流速度,搏动指数对颈动脉压迫试验的反应性各动脉探测条件及平均流速值动脉超声窗深度血流方向平均流速（mm）（cm/sec）大脑中动脉（MCA）颞窗30-65朝向探头62+/-12MCA/ACA分叉颞窗55-70双向大脑前动脉（ACA）颞窗60-80背离探头50+/-11大脑