IgG4相关性疾病国际指南共识解读

http:/guide.medlive.cn/IgG4相关性疾病国际指南共识解读作者：北京协和医院风湿免疫科张文来源：中国医学论坛报2003年，日本学者首次提出IgG4相关性疾病的概念，之后该病逐渐得到各国医学界的广泛重视和认可。2010年，《自身免疫病综述》（AutoimmunRev）杂志以题为《一种新的综合征诞生：IgG4相关疾病临床谱》的文章，宣布了这一新病种。IgG4相关性疾病是可累及全身多个器官、系统的自身免疫性疾病，为了帮助广大医师能够更直观和深入地了解该病，本报特邀参与制订全球首个《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际指南共识》的唯一中国专家、北京协和医院的张文教授对该共识进行解读。IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种由免疫介导的慢性、系统性、自身炎症性疾病。该病的主要临床特征是受累器官肿胀、纤维化和硬化，患者血清IgG4细胞水平显著增高，受累组织和器官大量淋巴细胞浸润，形成生发中心，特别是IgG4阳性浆细胞浸润突出。IgG4-RD的临床谱广泛，涉及众多临床专业科室，患者可能因不同脏器受累表现而首诊于不同专科门诊，也可能同时多种器官受累而被归为疑难杂症。我国许多专科近年来也对IgG4-RD开展了许多研究，北京协和医院从2011年起在全国率先进行该病的前瞻性队列研究，目前已有超过250例IgG4-RD患者进行长期规律随诊。《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际指南共识》于2015年3月发表于《关节炎和风湿病》（ArthritisRheumatol）杂志。参加指南制定的专家共42名，http:/guide.medlive.cn/均是对该病有一定研究经验、并发表过相关论文的专家组成，分别来自亚洲（日本、韩国、中国）、北美（美国、加拿大）和欧洲（意大利、德国、瑞典、法国）。其中包括18位胃肠病学、13位风湿病学和代表8个医学专业11位其他专科专家。该指南共有七项声明，是迄今为止国际上关于IgG4-RD诊治和管理的首个指导性意见，对指导该病的临床实践有着重要的意义。以下将对《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际指南共识》的声明进行简要解读。一、关于患者评价声明一：对IgG4-RD的最准确评价是基于全面临床病史、体格检查、相应的实验室以及放射学检查。96%同意，证据级别：4，推荐级别：C。解读：该项声明强调了对拟诊IgG4-RD患者的全面评估。第一，由于该病是一种多器官、多系统受累的疾病，且部分脏器受累早期可能不伴有临床症状，因此全面评估有助于了解疾病的全貌。该病最常见的临床表现包括以泪腺、唾液腺受累为突出特征的米库利奇病；累及胰腺和胆管的自身免疫性胰腺炎和硬化性胆管炎；纵隔或腹膜后受累导致相应的硬化性纵隔炎或腹膜后纤维化/腹主动脉周围炎；肺部受累如肺部结节或肿块、间质性肺病、胸膜增厚、结节或胸腔积液、气管支气管狭窄、支气管壁增厚等；肾脏受累表现为小管间质性肾炎和梗阻性肾病等；淋巴结病；其他受累器官包括自身免疫性垂体炎、硬化性甲状腺炎、硬化性前列腺炎、炎性假瘤等。患者临床症状因受累器官不同而各异，可出现阻塞、压迫症状，甚至脏器纤维化而导致器官功能衰竭。第二，许多疾病的临床表现与IgG4-RD相似，全面评估有助于鉴别诊断。http:/guide.medlive.cn/第三，要正确认识血清IgG4水平的诊断价值。该指标升高可见于多种疾病，如风湿免疫病、肿瘤、感染等，其敏感性较高，但特异性较低，阳性预测值低，而阴性预测值高，因此需要对该指标的升高进行正确分析。二、关于治疗前的组织学确认声明二：强烈推荐进行组织活检以确认诊断并排除恶性病变和其他IgG4-RD类似疾病。94%同意，证据级别：5，推荐级别：D。解读：IgG4-RD特征性的形态学特点为：淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化、阻塞性静脉炎，大量的IgG4阳性浆细胞浸润对IgG4-RD的诊断是必需的，若每高倍镜视野IgG4阳性浆细胞＞30个，且IgG4+/IgG+浆细胞的比值＞50%，通常高度提示IgG4-RD。然而，多种疾病（如抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、多种恶性肿瘤等）的病理表现可与IgG4-RD相似，应注意鉴别。三、关于治疗适应证声明三：有症状、病情活动的所有IgG4-RD患者都需要进行治疗，一些患者需要紧急治疗。部分无症状IgG4-RD的患者也需要治疗。87%同意，证据级别：4，推荐级别：C。解读：凡是有症状且病情活动的患者都需要治疗，早期干预可防止进展为慢性和不可逆的纤维化阶段。合并以下器官受累的患者需要积极治疗：主动脉炎、腹膜后纤维化、近端胆管狭窄、小管间质性肾炎、硬脑膜炎、胰腺增大、心包炎等。部分无症状，经检查发现重要脏器受累，可能造成重度、不可逆的后果者也http:/guide.medlive.cn/需治疗。一些临床轻、进展慢，非重要脏器受累者可暂不治疗，进行观察。对于高度纤维化的病变疗效不佳。四、关于糖皮质激素诱导缓解的治疗声明四：除非存在禁忌证，否则对所有活动性、未治疗的IgG4-RD患者而言，糖皮质激素是缓解诱导的一线药物。94%同意，证据级别：2b，推荐级别：B。解读：糖皮质激素是治疗IgG4-RD的首选药物，推荐剂量为30～40mg/d，可根据体重和病情进行适当调整。多数患者病情改善。当病情得到控制后应规律将剂量递减，至最小维持量维持。应注意的是：停用激素病情复发率高，部分患者即使使用小剂量激素维持，病情也可能复发，因此治疗过程中应密切监测病情变化。五、关于不含类固醇药物（免疫抑制剂/其他）的使用声明五：部分，但非全部患者在起始治疗时就需要联合使用糖皮质激素和免疫抑制药物。这是因为一些患者单用糖皮质激素治疗不能有效控制疾病，同时长期糖皮质激素的不良反应也会对患者产生高风险。46%同意，证据级别：4，推荐级别：C。解读：由于激素递减或小剂量维持时复发常见，因此推荐免疫抑制剂可在以下情况下使用：①病情活动而不能递减激素时应该联合免疫抑制剂；②小剂量激素维持时病情复发者；③部分专家建议在多器官受累，病情较重的患者起始治疗http:/guide.medlive.cn/时也可加用免疫抑制剂联合治疗。传统的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、他克莫司、环磷酰胺等。生物靶向治疗药物，如抗CD20的利妥昔单抗，对IgG4-RD患者也有较好的疗效。六、诱导缓解后的维持治疗声明六：诱导缓解成功后，特定患者可以从维持疗法获益。94%同意，证据级别：2b，推荐级别：B。解读：已证实，小剂量激素维持的复发率显著低于停用激素者，因此推荐在疾病诱导缓解后应进行长时间的维持治疗，维持治疗的药物可为小剂量糖皮质激素，或任何一种免疫抑制剂，或两者联合。维持治疗的时间目前尚无定论，部分患者可能需要数年甚至更长时间进行维持治疗。七、疾病复发的管理声明七：IgG4-RD患者诱导缓解后如停药复发可用糖皮质激素重新进行治疗，同时应考虑在复发患者缓解维持期联合使用免疫抑制剂。81%同意，证据级别：4，推荐级别：C。解读：IgG4-RD是一种较容易复发的疾病，该病复发包括停药后复发和药物递减过程中病情反复。上述两种情况发生时均应调整治疗，如重新使用或加大糖皮质激素用量，对激素递减过程中即复发的患者建议联合免疫抑制剂，或使用利妥昔单抗等。在治疗复发的患者时既要关注病情的活动，又要尽量避免药物的不良反应。http:/guide.medlive.cn/首个《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际指南共识》是多个国家、不同专科、研究IgG4-RD的专家制订而成，是首次总结各国医师对该病的诊治策略，该指南对我国医学工作者研究和管理IgG4-RD患者也有非常重要的指导意义。指南的最后也提出，由于对该病认识的时间短，在其发病机制、诊断和治疗以及预后等多方面仍面临多种挑战，因此IgG-RD的研究任重而道远。英文全文：《InternationalconsensusguidancestatementonthemanagementandtreatmentofIgG4-relateddisease》，ArthritisRheumatol.2015Mar25.