动脉血气分析六步法

动脉血气分析酸碱平衡广义的酸：能释放出H+的物质广义的碱：能与H+结合的物质酸质子（H+）+碱机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程。分型根据血液pH的高低，7.35为酸中毒，7.45为碱中毒。HCO3-、BE浓度主要受代谢因素影响的，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。H2CO3浓度主要受呼吸性因素的影响而原发性增高或者降低的，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。在单纯性酸中毒或者碱中毒时，由于机体的调节，虽然体内的HCO3-/H2CO3值已经发生变化，但pH仍在正常范围之内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。如果pH异常，则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。酸碱来源酸性物质可挥发酸—H2CO3A.糖、脂肪、蛋白质在完全氧化后，产生CO2和H2OB.正常成年人每日生成的CO2大约有336L非挥发酸—硫酸、磷酸、乳酸碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。机体调节血液缓冲系统A.由一个弱酸与其相应的碱构成B.HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性缓冲系统）。两者的比值决定着pH值。正常为20/1，此时pH值为7.4。其次红细胞内的Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。呼吸系统：A.PaCO2↑或PH↓使呼吸中枢兴奋，B.PaCO2↓或PH↑使呼吸中枢抑制。C.通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。D.保留或排出二氧化碳机体调节肾脏排泄和重吸收：A.H+分泌和重吸收HCO3-B.排出磷酸盐C.NH4+的分泌机体调节H2OCO2H2CO3HCO3-+H+HCO3-+Na+NaHCO3NaHCO3Na++HCO3-H++HCO3-H2CO3CO2+H2O肾小管细胞肾小球过滤液血液H2OCO2NaHCO3肾脏排泄和重吸收4、细胞内外离子交换：A.细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl--HCO3-B.多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。机体调节血液缓冲迅速，但不持久；肺调节作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改变；肾调节较慢，在12－24小时才发挥作用，但效率高，作用持久。机体调节动脉血气分析1、判断血气数值的内在一致性2、以pH判断酸中毒或碱中毒；3、是否存在呼吸或代谢紊乱4、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。5、计算AG6、△AG与HCO3-六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]◇如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH7.35酸血症pH7.45碱血症◇通常这就是原发异常。◇记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。◇你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。pH值改变的方向与PaCO2改变的方向及HCO3-、BE的关系酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代偿极限代谢性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(∆PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(∆PaCO2)±5.5842-45mmol/L代谢性碱中毒[PaCO2]=40+0.9x(∆HCO3-)±555mmHg急性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.2x(∆PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.5x(∆PaCO2)±2.512-15mmol/L[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]◇正常的阴离子间隙约为12±2mmol/L◇对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于16mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]的关系◇计算阴离子间隙改变（∆AG）与潜在[HCO3-]的值：●∆AG=AG-12●潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-=NA+-Cl--12◆如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在[HCO3-]的值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。◆如果潜在[HCO3-]22，则并存阴离子间隙正常的(高氯）代谢性酸中毒。◆如果潜在[HCO3-]26，则并存代谢性碱中毒。◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）动脉血气分析三步法第一步，看pH值，正常值为7.4±0.05。pH≤7.35为酸中毒，pH≥7.45为碱中毒。第二步，看pH值和PaCO2改变的方向。同向改变（PaCO2增加，pH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步，如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒酸碱失衡举例分析病例一方法六步法三步法第一步（数据一致性）数据一致第二步（pH）酸血症第三步（呼吸、代谢）代谢性第四步（是否代偿10，55）代偿忽略，直接进入结论第五步（AG=16）18第六步（[HCO3-]=22~26）16结论高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L混合性代酸临床注意点此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时：肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO3-11.2mmol/L、SB14.1mmol/L、BE-12.8、K+3.98mmol/L、Na+140.9mmol/L、Cl-100.9mmol/L举例二方法六步法三步法第一步（数据一致性）第二步（pH）第三步（呼吸、代谢）第四步（是否代偿，10,55）第五步（AG=16）第六步（[HCO3-]=22~26）结论数据一致酸血症代谢性失代偿（代酸合并呼碱）28.828高AG代酸+呼碱+代碱忽略，直接进入结论代谢性酸中毒pH7.61、PaCO230mmHg、HCO3-29mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/L、Cl-90mmol/L方法六步法三步法第一步（数据一致性）数据一致第二步（pH）碱血症第三步（呼吸、代谢）呼吸性第四步（是否代偿）24-0.2X△PaCO2±2.5代偿代偿（代碱）第五步（AG=16）第六步（[HCO3-]=22~26）结论呼碱合并代碱呼碱合并代碱举例三PH7.33，PaCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/L，CL-80mmol/L方法六步法三步法第一步（数据一致性）数据一致第二步（pH）酸血症第三步（呼吸、代谢）呼吸性第四步（是否代偿）24+0.1X△PaCO2±1.5代偿（代碱）第五步（AG=16）第六步（[HCO3-]=22~26）结论呼酸合并代碱呼酸合并代碱举例四ThanksForAttention