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ICU常见血管活性药物应用及护理无锡市第二人民医院ICU张燕背景大出血、严重创伤和感染等危重病人发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致MODS应用血管活性药物，改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注明确目标选准药物！背景血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题☆美国教学医院的一项回顾性调查显示约60%的患者应用血管活性药物不合理，80%的联合用药不合理。主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足概念能改变血管平滑肌张力，调控血压，并且影响心脏前后负荷的一类药物血管活性药物在抢救危重病患者中具有不可替代、极其重要的作用理想的血管活性药物迅速提高血压，改善心脏和脑灌注改善肾脏和肠道血流灌注纠正组织缺氧防止内脏器官衰竭目前尚无如此理想的药物分类血管加压药多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等正性肌力药多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等多巴胺（Dopamine,Dopa）适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，1、1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量（1~2µg/kg·min）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压心率无明显变化中剂量（2~10µg/kg·min）心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显大剂量10µg/kg·min以上使全身动、静脉血管收缩。20µg/kg·min时作用类似去钾肾上腺素各类休克：心源性、感染性、低血容量性适合于尿少、血压低、心排量低的患者开始剂量5µg/kg/min，逐渐增至5~10µg/kg/min，最大剂量20~50µg/kg/min静注5min内起效，持续5-10min，半衰期2min，经肾排泄多巴胺—临床应用感染性休克—指南推荐推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物（B级），维持平均动脉压65mmHg推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用（B级）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）不常规使用血管活性药，这些药物有加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药，首选多巴胺推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物（E级）低血容量休克—指南推荐低血容量休克复苏指南（2007）急性心力衰竭、心源性休克2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南5~15µg/kg/min应用本药治疗前必须先纠正低血容量及酸中毒本药在碱性液体中易分解输液泵给药，确保剂量的精确控制和输入速率均一停药前逐渐减量，以防低血压，同时使容量负荷达到优化大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）如滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素或加压素多巴胺—注意事项去甲肾上腺素血管：激动α1受体，使小动（静）脉收缩心脏：激动β1受体，心肌收缩力加强、心率加快、心排量增加血压：收缩压及舒张压均明显升高急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压、感染性休克，口服治疗上消化道出血等静脉给药起效迅速，停止滴注后作用可维持1-2min，开始8-12μg/min，维持量2~4μg，最大量不超过25μg/minNA—临床应用感染性休克—指南推荐推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物（B级），维持平均动脉压65mmHg成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）注意事项有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供血不足者慎用低血容量休克禁用或慎用，除在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，监测血压和尿量，调整用药速度，可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥拉明小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起局部组织坏死，如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷，并用普鲁卡因或α受体阻断药组织坏死多巴胺与去甲肾上腺素传统观念：低剂量（1~3µg/kg/min）多巴胺改善肾血流，保护肾功能•最新研究：多巴胺只有利尿作用，无改善肾功能作用•SSC2012指南建议去甲肾上腺素作为感染性休克首选药物去甲肾上腺素在感染性休克的作用改善异常的血管扩张改善心肌抑制增加或不影响心输出量增加冠脉血流提高肾脏灌注压改善肾脏灌注改善肠系膜血管低灌注状态肾上腺素血管：收缩小动脉，静脉和大动脉，对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对骨骼肌则呈现血管舒张作用心脏：激动β1受体，心肌收缩力加强、心率加快，心排量增加血压：低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降AD—临床应用抢救过敏性休克心肺复苏低心排时大剂量多巴胺无效时二线药物注意事项心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药，其次是骨髓腔注射，再者是气管内滴注肾上腺素气管内滴注时必须用NS稀释至10ml，用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑出血周围静脉给药时，给药后应用20ml液体冲洗，并抬高肢体，以确保进入中心循环，持续滴注应选择中心静脉途径给药，肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中，因可使之部分灭活不宜与强心苷类、维生素C、氯化钾、氨茶碱等配伍多巴酚丁胺选择性心脏β1受体激动剂激动心脏β1受体增强心肌收缩和搏出量，使心排血量增加，降低周围血管阻力冠状动脉血流及心肌耗氧量常增加由于心排量增加，肾血流量及尿量常增多多巴酚丁胺—临床应用器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力衰竭心脏外科手术后所致的低排血量综合征稀释后以2.5~10µg/kg/min静滴感染性休克—指南推荐推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标,而ScvO2中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺（B级）多巴酚丁胺增加氧输送，同时也增加（特别是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治疗中用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人；对于合并低血压者，宜联合应用血管收缩药物低血容量休克—指南推荐如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药硝普钠直接扩张动静脉平滑肌，使周围血管阻力减低产生降压作用扩张血管减低心脏前、后负荷，改善心排血量静脉滴注后立即起效并达到作用高峰，静滴停止后可作用维持1~10min硝普钠—临床应用高血压急症：恶性高血压、高血压危象开始剂量为0.5µg/kg/min，根据血压逐渐以0.5µg/kg/min递增常用维持剂量为3µg/kg/min急性心力衰竭：高血压心衰、二尖瓣反流从0.3µg/kg/min逐步加至1µg/kg/min再到5µg/kg/min注意事项治疗心力衰竭停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状“反跳”硝普钠粉剂用5%葡萄糖液或0.9%生理盐水稀释，现用现配，配制后4小时内使用，溶液变色应立即停用为达合理降压，最好使用输液泵，以便精确调节滴速，抬高床头可增进降压效果硝酸甘油扩张周围静脉，使血液贮集于外周，减少回心血量，降低左心室舒张末压和冠脉血流阻力扩张周围小动脉，使外周阻力和血压下降，减少心肌耗氧量，降低心脏前后负荷舍下给药2~3min起效，5min内达最大效应，维持10~30min，静脉滴注后立即起效硝酸甘油—临床应用治疗和预防心绞痛，急性心肌梗死高血压急症输液泵以5~100µg/kg/min给药急性心力衰竭(ACS)静脉滴注开始以5~10µg/kg/min，每隔3~5min增加5µg，动脉收缩压保持在90~100mmHg血管活性药微量配置的方法kg×3mg配成50ml，每小时泵1ml,即1μg/(min×kg)例：患者体重50kg，应用多巴胺4μg/(kg·min)微泵维持，则药物剂量：多巴胺(每支20mg/2mL)剂量=50kg×3(mg·kg)=150mg(即15mL)；配药容量：15mL(药物液量)+35mL(稀释液)=50mL；微泵速度：微泵4mL/h维持。血管活性药微量配置的方法硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3缩小10倍或100倍，即药物剂量(mg)=患者体重(kg)×0.3(mg·kg)[或0.03(mg·kg)]，微泵速度1mL/h既为0.1μg/(kg·min)[或0.01μg/(kg·min)]临床应用中应注意的问题无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用血管活性药应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药，过程中要密切观察血压、尿量血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将收缩压以维持在90~100mmHg，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微循环障碍，发生严重并发症血管活性药物使用注意事项配置与使用双人核对按照患者体重来配置尽量通过中心静脉输入使用微泵控制，启用后核对输入剂量准确性药物与管路明确标识缩血管与扩血管的不同路输入血管活性药物尽量单路输入，加带泵液一起输入，特别剂量小于3ml/h时逐步调节，切忌大起大落血管活性药物使用注意事项严禁在血管活性药物通路推注药物血管活性药物续用提前配好，最好使用双泵法严密监测血压、心率、尿量、末梢循环、酸碱平衡、皮肤情况等，血压5min-15min-30min……管路堵塞或打折后需释放压力后再与病人连接血管活性药物暂停和使用强调“两关两开”停用血管活性药物必须先回抽5-10ml导管内液体后才可以封管……