心脏康复-进修(6-24)

心脏康复的进展刘主任湘雅心血管病康复中心心脏康复的历史回顾AMI卧床休息2个月__1912年Herrick医生提出体力活动室壁瘤、心力衰竭(担心)心脏破裂、心源性猝死病理学(Mallory,30年代后期)心肌缺血坏死稳定的疤痕时间(6周)心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展不适当的体力活动→室壁瘤回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁）运动（过早、反复、高水平）→室壁瘤↑卧床休息的不利影响卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%卧床休息(7-10天)直立性低血压循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速血粘度↑→血栓卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓长期卧床→焦虑和压抑心肌梗塞后早期活动“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）→新的临床实践的开始理论：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心脏作功↓实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消）早期活动（50年代）AMI4周步行3-5minBid（Newman）14天内（Brummer）早期分级活动方案（61年，Cain）—有效性、安全性心肌梗塞后早期活动(续）AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮）第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（Wenger）出院前运动试验（80年代，安全性、可行性）危险性分层→预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法）运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）国内体育锻炼治疗心脏病1000+年前，晋代名医许逊提出现代康复医学概念（80年代引入我国）心脏康复（近几年）中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）心脏康复与临床运动对冠状动脉的影响结构：近端冠状动脉↑、横切面积↑侧支循环：血流量↑血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑扩张能力：改善内皮功能↑血流、血管储备能力康复运动延缓冠状动脉病变的进程冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定）N=113（训练组=55、对照组=56）踏车30min/次3次/周75%HRmax观察1年冠心病运动训练组与对照组临床资料比较训练组（n=56）对照组（n=57）血脂改善无变化体重↓无变化冠脉阻塞程度减轻30%不变30%加重20%4%54%42%冠脉新的损害低于对照组201TI灌注缺损低于训练前运动训练预防PTCA术后再狭窄的临床观察n冠造再狭窄心肌灌注显像（PTCA术后）1周12周13周训练组1817%明显改善对照组2040%无改变无改变无改变DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入选病人：N=128平均年龄=50岁，男性随访6年随机分运动组和非运动组目的：低运动量对致AS因子及其它危险因素的影响干预：快步走30-60分/次，4-5次/周观察指标：颈A斑块（1次/6月）、CRP、纤维蛋白元BP、血脂自我感觉动脉元性PAI-1基因型（激活纤溶抑制物→↓血凝块的溶解）DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland结果运动组与对照组比较CRP↓16%动脉元性PAI-1基因型↓49%颈A斑块不同程度改善自我感觉↑结论低强度的规则运动→激活免疫系统→心脏病发作↓同一类似研究正进一步进行（年龄↑75岁、男女）运动改善心衰病人的性功能（Belardinelli博士,意大利Lancisi心脏研究所主任）入选病人：男性、接近60岁、N=59（运动组=30）稳定性慢性心衰（缺血性心脏病）除外前列腺疾病运动组：骑自行车、最大摄氧量60%、1hr、BiW×8W测量指标：内皮功能（肱A血管舒缩反应—血流介导的扩张仪）生活质量（明尼苏达州心衰调查表）性活动简表（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度）运动改善心衰病人的性功能（续）结果运动组：性功能↑、生活质量↑最大摄氧量↑18%血流介导的扩张↑76.4%不运动组：无改变结论骑自行车→性活动↑、整体生活质量↑、心功能↑提示：运动改善所有主要血管的内皮功能进行运动试验的男性研究对象的运动能力与死亡率背景运动能力：已知心血管疾病的重要预测因子健康人群？？进行运动试验的男性研究对象的运动能力与死亡率方法对象：男性、踏车试验（临床需要）N=6213观察时间：6.2年终点：死亡分组：踏车（+）有心血管疾病史或两者兼有N=3679踏车（-）无心血管疾病史N=1256进行运动试验的男性研究对象的运动能力与死亡率结果共死亡：1256例每年死亡率2.6%发生年龄较大、HRmax、最大SBP/DBP、运动能力较低MET：死亡危险最强有力的预测因子（校正后）心血管疾病患者正常人群不受β受体阻滞剂的影响↑1MET→生成率↑12%进行运动试验的男性研究对象的运动能力与死亡率结论（男性）运动能力是比其他已确定心血管危险因子更强有力的死亡预测因子NEngljMed2002；346：793-801运动的益处_生命在于运动锻炼心肺功能预防和治疗心血管病的危险因素防治骨质疏松陶冶情操、培养生活情趣提高生活质量心血管疾病的危险因素高血压吸烟高脂血症糖尿病肥胖缺少活动精神紧张年龄:男＞55岁女＞65岁或绝经后早发心血管病家族史男＜55岁女＜65岁运动降低心血管病的危险因素消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动调节血脂：↑高密度脂蛋白胆固醇↓低密度脂蛋白胆固醇↓甘油三酯降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓体重改善高血糖及糖耐量异常改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性↑、血小板粘滞↓)缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑骨质疏松的防治药物治疗雌激素替代诱发乳腺癌、子宫内膜癌营养治疗补钙、磷等钙是阈值营养因子（骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量）运动治疗：唯一的非药物治疗心脏康复的内容个体化的运动：核心部分宣传教育：生活方式的指导心理康复：心理咨询及心理治疗心脏康复目的（狭义）↑运动能力↓心脏病的再发率与病死率↑生存质量，重返社会心脏康复概念的扩展心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）减慢或逆转病变进预防或减少心脏事件最终目的--提高生活质量，延长寿命心脏康复的适应证原发性高血压高脂血症冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛PTCA术后、冠状动脉搭桥术后）植物神经功能紊乱各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）左心功能不全（各种心脏病，临床稳定）心脏康复的安全性危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：无需ECG监测中危患者：间断性ECG监测高危患者：连续性ECG监测重要危险因素(与运动有关)年龄、心脏病病情、运动强度低危患者单纯冠状动脉再通后7.5METs(缺血发作3周后）无心肌缺血无左心功能不全无严重心律失常中危患者7.5METs(缺血发作3周后）心绞痛或运动时ST段压低1-2mm运动时再灌注或室壁运动障碍充血性心衰病史轻度但非严重左心功能不全心室晚电位阳性非持续室性心律失常不能自我监测或遵守运动处方严重左心功能不全4.5METs（缺血发作3周后）运动诱发的低血压（15mmHg）缺血ST段压低2mm低量级运动诱发心肌缺血运动后持续缺血持续性室性心律失常（自发、诱发）高危患者运动处方运动方式运动量（强度、时间、频率）注意事项运动强度确定方式—注意达一定的阈值运动试验：最高强度指标×安全系数最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量无氧阈方式代谢当量（METs梅脱）年龄预计方式靶心率法主观劳累计分方式无氧阈值（AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率可达最佳训练效果，同时运动的危险最低安全：强度＞AT→←改善心肺功能：接近AT—明显改善，无不适感＜AT—无效＞AT—有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）血乳酸↑儿茶酚胺↑血K+↓运动性猝死代谢当量概念：1MET=每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量安静坐位代谢水平的倍数用途：确定运动强度评定康复心脏功能水平评定日常生活活动能力特点：不受β受体阻滞的影响运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系年龄预计方式靶心率（次/分）=170（180）-年龄（岁）例：50岁，身体好，平常有一定运动靶心率（次/分）=180-50=130脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间能量消耗（热卡）、报警系统靶心率法运动心率增加〈10次/分，次日增加运动量运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量运动心率增加〉20次/分或出现不良反应—退回到前一段运动或停止运动训练安静时心率+20次/分自觉劳累分级—博格（Borg）分极表在12-16级的范围内运动相当于最大氧耗70%（AT附近）对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表Borg记分自我理解的用力程度678非常非常轻910很轻1112轻1314有点用力1516用力1718很用力1920非常非常用力谈话运动水平运动时谈话无明显气促—运动量适宜运动中能唱歌—运动量不足运动时间每次运动总时间：45-60分钟准备活动：15-20分训练活动：20-30分结束活动：5-10分运动频率与效果频率：3-5次/周（〉5次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续24-48小时）特点（以治疗高脂血症为例）起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）坚持不懈、终生治疗运动注意事项医务人员咨询与指导，必要时监护下进行理解个人的限制小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，避免过度训练警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适运动量适宜主要标志运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）运动量过大的标志运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳运动量不足的标志运动后身体无发热感、无汗心率无变化或在2分钟内迅速恢复训练总原则个体化因人而异循序渐进持之以恒现代心脏病学面临的实际问题有时会有这样的感觉：当我站在湍急河流的岸边，忽听到落水者的呼救声，便急忙跳入河中，将他抱起拖到岸边，立即做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，忽从河中又传来落水者的呼救声，便又跳入河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，河中再次传来落水者的呼救声，我再次返回河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸……一遍一遍无休止地重复着这些步骤，你可想而知，我只忙于救人，而无暇顾及是哪个恶魔将这些人推入河中。心脏康复的现状（已确诊的冠心病）90%未得到合适的治疗（药物、运动疗法）90%超重、饮食不合理进一步生活方式的改善中获益90%接受了预防心脏病最佳的药物治疗7%影响冠心病预后的因素（抑郁）CAD面临的许多问题：焦虑、对健康状况的误解心肌梗死生存质量12周恢复到病前水平（30%焦虑和抑郁）心肌梗死后患者15%-30%有严重的抑郁心肌梗死后6个月：50%焦虑伴忧郁者花费高4倍多平均9504美元对2146美元配偶的焦虑和抑郁水平=或患者SSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险（美国宾夕法尼亚大学医学院—Kimmel）抑郁症—心脏病的危险因素目的：抗抑郁药降低心脏病发作危险？？对象：年龄=30-65岁初发心脏病住院患者（N=653）对照组：无心脏病发作史（随机抽取N=2990）服SSRIsN=143（抑郁87%、焦虑3.5%、其他9.1%）观察时间：28个月SSRIs类抗