内科心律失常-09

心律失常Cardiacarrhythmia内科教研室目的要求掌握：心律失常的诊断方法，能识别常见心律失常的心电图特征。常见心律失常药物治疗的制剂选择及注意事项。熟悉：心律失常的发生机理和分类。了解：心律失常的电生理检查技术。心律失常的电学治疗原理与方法心律失常外科手术治疗的适应症。概述心律失常----指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。一、心脏传导系统的解剖窦房结希氏束房室结左束支右束支普肯野氏纤维传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉二、心律失常(Cardiacarrhythmia)的分类(一)冲动形成异常1.窦性心律失常2.异位心律(1)被动性异位心律(2)主动性异位心律(二)冲动传导异常1.生理性干扰及房室分离2.病理性各种传导阻滞异常传导途径预激综合征三、心律失常发生机制冲动形成异常--自律性改变--触发活动(triggeredactivity)(后除极)冲动传导异常--折返激动-是快速性心律失常最常见的发生机制心脏传导径路上存在两个或多个部位的传导性或不应性不相同，并且相互连接形成一个闭合环。其中一条通路发生单向传导阻滞。另一条通路传导速度缓慢，使原先发生传导阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性。原先阻滞的通路再次兴奋激动，完成一次折返激动。折返的基本条件快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动期前收缩（prematurecontraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器抗快速心律失常药物治疗（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl正常窦性心律心电图(1)PⅠ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置(2)P-R＞0.12s(3)心室率60-100次/分窦性心律失常一、窦性心动过速(sinustachycardia)1临床表现：阵发或持续心跳2心电图(1)符合窦性心律特征(2)心室率100次/分(100~150次/分)3临床意义常见，针对病因治疗，可选用β-阻滞剂窦性心动过速二、窦性心动过缓(sinusbradycardia)1临床表现：心悸、头昏、乏力2心电图(1)符合窦性心律特征(2)心率60次/分，窦缓时常伴窦性心律不齐。3临床意义可见于健康青年人、药物、各种心脏及其它器质性病变。无症状者无需治疗。有心排不足症状者应治疗(药物、人工心脏起搏器)。窦性心动过缓三、病态窦房结综合征(sicksinussyndromeSSS)(一)病因缺血、炎症、纤维化、退行性与侵润性病变等(二)临床表现发作性心悸、晕眩、乏力、黑蒙、晕厥(三)心电图(1)窦缓(2)窦性停搏与窦房阻滞(3)心动过缓—心动过速综合征(4)双结病变(四)电生理检查(1)固有心率下降(2)窦房结恢复时间(SNRT)延长(2000ms)(3)窦房传导时间(SNCT)延长(147ms)(五)治疗无症状者可随访观察有症状者应植入人工心脏起搏器人工心脏起搏器1房性心律失常房性期前收缩房性心动过速心房扑动心房颤动一、房性期前收缩(atrialprematurebeats）(二)心电图(1)提前发生的P’(2)P’-R0.12秒(3)QRS波形态正常(伴室内差异传QRS可宽大畸形)(4)代偿间歇多不完全(三)治疗健康人：通常无需治疗器质性心脏病者：去除诱因：药物治疗：镇静剂、β受体阻滞剂洋地黄、钙通道阻滞剂（二）房性心动过速（房速）1、病因：心肌梗塞、慢性肺部疾病、大量饮酒，各种代谢障碍、洋地黄中黄。2、分类：自律性房性心动过速（多见）折返性房性心动过速（少见）紊乱性房性心动过速（少见）3、临床表现：发作短暂或持续数月心律整齐或不恒定4、房速心电图心房率达150～200次/分P波形态异常P-R间仍存在等电线常伴二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞5、心电生理检查：自律性房性心动过速①心房程序刺激不能诱发心动过速②心房超速起搏能抑制心动过速，但不能终止.折返性房性心动过速①心房程序电刺激能诱发与终止心动过速②刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作但可产生房室传导阻滞⒊治疗(treatment)：自律性增高所致者：洋地黄、β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺腆酮。折返所致者：按“PSVT”处理洋地黄中毒所致者：①立即停用洋地黄②低血钾者补钾③苯妥英钠、普萘洛尔三、心房扑动(atrialflutterAF)(一)病因常见于风心病、冠心病、高心病等亦可见于正常人(二)临床表现症状与AF时的心室率有关心室率慢者无症状，不易察觉心室率快者感心跳（二）心电图1.P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波(F)频率约250-300次/分2.心室率可规则或不规则。3.QRS波形态正常，发生室内差异性传导或束支阻滞时形态异常。(三)治疗1.复律(1)电复律：电能30~50焦耳(2)药物治疗：洋地黄、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮(3)介入治疗:射频消融2.控制心室率：钙通道阻滞剂：硫氮唑酮、艾司洛尔洋地黄制剂二、心房颤动(atrialfibrillationAf)(一)病因：多见于器质性心脏病，发生率1%阵发性Af：可见于正常人持续性Af：见于风心病、冠心病、高血压、甲亢(二)临床表现症状：与Af时的心室率有关。心室率慢者无症状，心室率快者病人感心跳。体征：听诊三大特点：快慢不一、强弱不一脉率与心率不一四、分类按发生时间分为：急性：初次发作，24~48小时以内。慢性：发作48小时，慢性房颤按发作情况分为：阵发性：能够自行中止者持续性：不能自行中止，但治疗可以中止者永久性：治疗也不能够中止者(四)治疗治疗原则：控制心室率恢复为窦律预防栓塞治疗方法：急性房颤：控制心室率：洋地黄制剂、β受体阻滞剂钙拮抗剂。药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用电击复律：慢性房颤1.控制心室率：洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂。预激综合征伴快速Af时禁用洋地黄制剂。2.转复心律：适于发作6个月以内的持续性Af患者药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用电击复律：介入治疗：射频消融术。3.预防栓塞并发症☆慢性房颤伴栓塞高危患者(栓塞史、高血压、糖尿病、冠心病、严重瓣膜病、高龄、左房大等)应接受长期抗凝治疗，首选华法令，使INR维持在2-3之间。☆无上述危险因素或不适宜用华法令者可用阿斯匹林。房室交界性心律失常一、房室交界区性期前收缩(prematureatrioventricularjunctionalbeats)(一)心电图1.提前发生的QRS,形态正常2.逆行P’波可位于QRS之前(P’-R0.12s)，位于之中或之后(RP’0.20s)交界性期前收缩(二)临床意义常见于正常人，通常无需治疗。二、房室交界区性心动过速自律性增强、触发活动所致：非阵发性房室交界区性心动过速折返所致：与交界区相关的折返性心动过速与交界区相关的折返性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardiaPSVT大部分PSVT由折返机制引起多存在房室结双径路1.临床表现症状：突发突止，可有心悸、晕眩、晕厥、心绞痛、心衰、休克。症状与心率、发作持续时间及原有心脏损害情况有关。体征：心率150-250次/分，心律绝对规则。房室结双径路及折返2.心电图(1)心率150-250次/分，节律规则。(2)QRS波正常，伴差传或束支阻滞时形态异常。(3)Ⅱ、Ⅲ、avFP’倒置，P’inV或P’afterV，P’与QRS波保持恒定关系。(4)起止突然。3.治疗控制发作(1)刺激迷走神经(2)药物首选腺苷、次选维拉帕米、β-阻滞剂合并心功能不全首选洋地黄制剂(3)直流电复律、超速起搏预防复发(1)洋地黄制剂、β受体阻滞剂等(2)射频消融术（RFCA）原理：RFCA是用导管电极释放的射频电流（300kHz～1000kHz高频正弦交流电），产生能量可控的热效应（50℃～80℃局部组织脱水及凝固性坏死，从而阻断心律失常的折返途径达到根治快速性心律失常的目的。目前多用30w放电30-60秒。靶点标测冠状窦（CS）：经右颈内静脉或左锁骨下静脉His束（HB）：经右股静脉右心室尖（RVA）：经右股静脉高位右房（HRA）：经右股静脉CSRVAHBHRA适应证：①预激综合征伴反复发作心动过速者；②频繁发作和/或药物治疗无效的房室或房室结内折返性心动速者；③特发性心房扑动；④心房颤动，药物治疗不能满意控制心室率者；⑤特发性室性心动过速。室性心律失常室性期前收缩室性心动过速心室扑动心室颤动一、室性期前收缩(prematureventricularbeats)(一)病因：器质性心脏病:缺血、炎症、药物中毒等正常人：(二)临床表现症状：心悸取决于期前收缩频度、病人精神状态及心脏病变情况。体征：听诊有期前收缩后较长停歇，频繁者可呈二联律、三联律。(三)心电图(1)提前发生的QRS波宽大畸形，前无P波(2)配对间期恒定(室性并行心律，则配对间期不恒定）(3)代偿间歇完全(4)类型：单型性、多型性、多源性及室性并行心律(四)治疗1.病因治疗2.无器质性心脏病：无明显症状不必治疗,症状明显者以消除症状为目的，可选β阻滞剂3.器质性心脏病：利多卡因、普罗帕酮、β阻滞剂、胺碘酮。二、室性心动过速(ventriculartachycardiaVT)(一)病因：常见于器质性心脏病，偶见于无器质性心脏病者。(二)临床表现症状:可有低血压、晕厥、气短、心绞痛与心室频率、持续时间及基础心脏病变相关体征：心率100-250次/分，节律稍不规则，心尖S1强度常变化(二)心电图(1)3个以上室性早搏连续出现，QRS0.12s，畸形(2)心率100-250次/分(3)房室分离(4)心室夺获与室性融合波(5)类型：阵发性室速、非阵发性室速尖端扭转型室速、双相性室速室性心动过速阵发性室速尖端扭转型室速鉴别：室速与室上速伴差异性传导VTPSVT器质性心脏病常有常无心率规则或轻不规则绝对规则与P关系QSR与P无关由P’开始，P与QRS相关QRS时限0.14s0.14sQRS形态V1呈单相或双相波RBBB常见V1rSR’室性融合波有无心室夺获有无房室分离有无刺激迷走神经不影响室率减慢或终止发作(三)治疗治疗原则(1)无器质性心脏病，非持续性VT，如无症状可无需治疗。(2)持续性VT及有器质性心脏病的非持续性VT均应治疗。治疗方法药物治疗:中止发作：首选利多卡因，无效可用索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮预防复发：β-阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮介入治疗:导管消融术、安装心脏转律除颤器(AICD)三、心室扑动与心室颤动ventricularflutterVFventricularfibrillationVfVF与Vf是致命性心律失常，也是心脏猝死的主要原因。1、病因最常见于缺血性心脏病，其他器质性心脏病患者。2、临床表现症状：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。体征：听诊心音消失、脉搏不能能触及、血压测不到。3、心电图(1)VF呈正弦波形，波幅大而规则，频率150~300次/分；Vf的波形、振幅与频率均极不