常见心律失常的诊断和治疗

常见心律失常的诊断和治疗浦南医院急救科李剑心电肢体导联心电胸前导联正常心电波形P波：高0.25mv,宽0.12sP-R：0.20sQ波：深R波1/4,宽：0.04s;QRS:宽0.12sST压低0.05mvT波R波1/10QT：0.32-0.44s正常心电图(参数设置：走纸速度25mm/s,波幅:1)心律失常窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞2.1秒间歇房性早搏室性早搏心房扑动心房颤动房室交界性早搏房室交界性逸搏心律预激的机理预激综合症(W-P-W)(显性房室旁道Kent束)预激综合症伴房颤阵发性室上性心动过速(房室结双径路\隐匿旁道)室性早搏室早（ＲonT现象）室性心动过速（典型）室性心动过速尖端扭转性室速心室扑动心室颤动Ⅰ度房室传导阻滞340毫秒Ⅱ度房室传导阻滞(MobitzⅠ型,文氏现象)200360400msmsms无QRSⅡ度房室传导阻滞(MobitzⅡ型)PPQRSⅢ度房室传导阻滞束支传导阻滞（上图：右束支下图：左束支）左房肥大右房肥大左室肥厚(SV1+RV5:男4.0mv,女3.5mv)右室肥厚(RV1+SV51.2mv)心律失常的治疗药物治疗起搏治疗体外、经食管、心内（临时、永久植入）射频消融直流电复律除颤体外、心外膜、心内（临时、永久植入）手术治疗其他：冷冻、微波等抗心律失常药物分类Ⅰ类药：阻断快速钠通道Ⅰa：延长动作电位,代表药有奎尼丁、普鲁卡因酰胺等Ⅰb：缩短动作电位,代表药有利多卡因、美西律（慢心律）等Ⅰc：轻微延长动作电位,代表药有普罗帕酮(心律平)、氟卡尼等Ⅱ类药：阻断ß-肾上腺能受体。代表药有普萘洛尔、美托洛尔等Ⅲ类药：阻断钾通道与延长复极.代表药有胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类药：钙通道阻滞剂。代表药有维拉帕米（异博定）、硫氮卓酮其他：肾上腺素、异丙肾、阿托品、腺苷、镁剂等心律失常治疗原则窦速：消除诱因或治疗原发病窦缓：无症状不需治疗，有症状用阿托品、异丙肾、舒喘灵、麻黄碱、起搏治疗窦性停搏：肾上腺素、异丙肾、阿托品、起搏治疗窦房传导阻滞：无症状不需治疗，有症状同上。房早：Ⅱ类、Ⅰc房速：治疗原发病，Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、洋地黄、电复律、射频消融、手术房扑：Ⅰc、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、洋地黄、电复律、射频消融、手术房颤：Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、洋地黄、电复律、射频消融、手术房室交界性早搏：一般无需治疗。房室交界性逸搏：逸搏心率稳定，无症状，QRS波无明显增宽，不须治疗。否则，必要时起搏治疗。预激综合症或快速心律失常伴预激：Ⅰc、Ⅲ类、Ⅱ类、电复律、射频消融。禁用：洋地黄。慎用：利多卡因、异搏定阵发性室上速：异搏定、心律平、Ⅲ类、Ⅱ类、腺苷（ATP）、起搏、电复律、射频消融室性早搏:无器质性心脏病，无症状:不需要治疗。无器质性心脏病，有症状:Ⅱ类、Ⅰ类、Ⅲ类有器质性心脏病:可选Ⅱ类（注意心率和心功能），短期（如抢救时）可选Ⅰ类，但长期使用要选Ⅱ类或Ⅲ类，可显著减少心源性死亡率，Ⅰ类却相反。（Ⅱ类不一定减少早搏数量）胺碘酮对心功能的抑制作用小，可用于心衰患者的心律失常。但当EF小于40%时所有抗心律失常药物效果均不显著，宜尽力改善心功能。急性心肌缺血伴室性心律失常的治疗：不主张所有患者预防性应用抗心律失常药物；对早期出现以下类型的心律失常时主张用：1.频发室早(每分钟超过5次);2.多源(多形)性室早;3.成对和连发室早;4.室早RonT慢性心肌缺血伴室性心律失常的治疗：同前室性心动过速：有器质性心脏病:无论持续或非持续性都要治疗。无器质性心脏病:非持续性室速，无症状不需要治疗；持续性或有症状都需要治疗。药物：Ⅱ类、Ⅰ类、Ⅲ类非药物：直流电复律、起搏治疗。注意：洋地黄中毒所致者，不宜用直流电复律。室扑、室颤：首选直流电复律；其他Ⅰ类、Ⅲ类房室传导阻滞：Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型和束支阻滞，一般不需要治疗；Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度需要治疗。药物：阿托品适用于阻滞部位在房室结的，不宜用于希氏束分支以下的阻滞。异丙肾可用于任何阻滞部位的传导阻滞。但要注意控制剂量或滴速。非药物：起搏治疗。总结窦性：窦性静止，有症状，起搏治疗。房性：一般危害不大，心室率快时，Ⅱ类、Ⅰc类、Ⅲ类、Ⅳ类、洋地黄。室性：无器质性心脏病，无症状，一般不需要治疗（除持续性室速、室扑、室颤）。有器质性心脏病，选Ⅱ类、Ⅲ类，不主张长期使用Ⅰ类（临时可以）伴预激：心律平、胺碘酮。禁用洋地黄，慎静脉使用利多卡因、异搏定。传导阻滞：Ⅱ度Ⅱ型以上，选异丙肾。