系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（Systemiclupuserythematosus）菏泽医专内科教研室概论系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因不明的自身免疫性疾病，血中有多种自身抗体，临床表现为多系统受累。病因不明.一般认为遗传因素、环境因素和性激素在其发病中起重要作用。患者体液免疫和细胞免疫严重紊乱，产生多种自身抗体形成免疫复合物导致组织损伤。临床表现多系统受累，错综复杂，误诊率高。概论生育年龄女性多见，女性为男性的9～13倍。非生育年龄女性优势不明显。有色人种发病率高，中国上海纺织女工的患病率为70/10万。按此患病率，安徽省有SLE约2万人。病因一、遗传证据SLE近亲发病率5-12%，异卵双生发病率2-9%，同卵双生发病率23-69%。HLA-DR2、HLA-DR3在SLE患者高于正常人群，HLA-DQ的某些亚型与自身抗体密切相关，HLA-Ⅲ类分子C2、C4缺乏时SLE患病率增加。与SLE相关的基因免疫球蛋白Gm（同种异型）Km重链缺乏主要组织相容复合体（MHC）Ⅲ类–C4A无效等位基因（杂合子及纯合子）–完全性C4缺乏（C4A纯合子及C4B）–完全性C2缺乏–肿瘤坏死因子α与SLE相关的基因主要组织相容复合体（MHC）Ⅱ类–HLA-DQα(谷氨酰氨34)：抗SSA/SSB抗体–HLA-DQβ(亮氨酸26):(DQW2.1,DQW6,DQW8,DQW4)–HLA-DQβ(71-73)(DQW7,8,9,6):抗磷脂抗体–HLA-DQW6(DQA1*0102,DQB10602):抗Sm抗体–HLA-DQW5和DQW8:抗nRNP抗体–HLA-DQB1(*0201,0602,0302):抗ds-DNA抗体T细胞抗原受体（TCR）TCRα多态性TCRβ多态性病因二、性激素雌激素对SLE的发病起重要作用。育龄妇女多见。SLE患者妊娠、口服含雌激素的避孕药可加重病情。SLE患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加。睾酮治疗女性SLE，可降低疾病活动性。在狼疮鼠雄鼠阉割后其SLE发病率增高，发病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病。病因三、环境感染狼疮鼠组织中分离出C型RNA病毒，病毒可能是一种多克隆B细胞刺激因素。诱导或改变宿主抗原分子模拟超抗原药物普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、氯丙嗪、甲基多巴、异烟肼产生药物性狼疮。磺胺及四环素类药可增加光敏感。药物过敏机会增加。病因3.日光光过敏见于40%SLE患者UV照射使皮肤DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，抗原性增强，使患者产生抗DNA抗体，IC形成，补体激活，局部炎症反应启动。UV增强了UV激活的角质细胞与抗SSA、SSB、RNP抗体的结合。UV改变了细胞膜磷脂代谢。增强了皮肤角质细胞和郎罕氏细胞IL-1的释放。影响抑制性T细胞。与SLE相关的环境因子肯定有关的：–紫外线–染发剂（含芳香族胺）很可能有关的：–化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺–食物含补骨脂素（芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风）含联胺基团（蘑菇、烟熏食物含L-刀豆素（苜蓿类种子、新芽，其他豆荚类）–严重的生理或心理压力–感染：寄生虫、细菌、病毒与SLE相关的环境因子可能有关的–烟草（含联胺、芳香族胺）–氯化乙烯–石棉–硅石–硅酮多聚物–某些免疫接种发病机制尚不完全清楚。在遗传、性激素及环境因素作用下，机体正常免疫耐受丧失，淋巴细胞不能识别自身组织，Ts细胞功能低下，B淋巴细胞高度活化产生多种针对自身组织成分的抗体。免疫复合物的沉积可在肾、皮肤、血管见到。发病机制自身抗体的致病性，抗dsDNA抗体与肾损害相关，抗SSA与皮疹及光过敏有关，抗RNP抗体与雷诺现象有关，抗磷脂抗体与血栓和习惯性流产相关，抗血小板抗体、抗红细胞抗体与血小板减少、贫血有关。ImmuneSystemGenesExogenousfactorEndogenousfactorEstrogenLossselftolerance(certainantigen)AndrogenBcellsTsuppressor↓Thelp↑“Anergy”CytokinesIncreasedAbproductionto“autoantigen”GenesAutoantibodiesImmunecomplexformationPoorimmunecomplexclearanceExcessimmunecomplexdepositoinInflammationPathologySLE发病机制示意HumoralImmunityCellularImmunityGenesC4A↓；rbcCR1↓；MPSphagocytosis↓第二节病理特征性病理改变：苏木紫小体。＠＠洋葱皮样改变，脾中央动脉及其他动脉周围向心性纤维增生。＠疣状心内膜炎。＠肾小球荧光染色呈满堂亮。＠狼疮细胞＠狼疮细胞＠脾动脉“洋葱皮样”改变＠肾免疫荧光呈“满堂亮”＠第三节临床表现临床表现起病（108）%任何（605）%全身症状7384关节炎5663关节痛7785皮肤表现5781黏膜表现1854胸膜炎2337肺部表现917心包炎2029第三节临床表现临床表现起病（108）%任何（605）%雷诺氏现象3358血管炎1037肾脏表现4477神经系统表现2454胃肠道表现2247淋巴结病2532肌炎75SLECLINICFEATURES（1）GENERAL–Lethargy–Fever–Weightloss–LymphadenopathyDERMATOLOGICAL–Photosensitivity–Vasculitis–Alopecia–Discoid–PanniculitisMUSCULOSKELETAL–Arthralgia/Arthritis–Myalgia/Myositis–TenosynovitisGASTROINTESTINAL–Anorexia–Nausea–Abdominalpain–Hepato/splenomegalySLECLINICFEATURES(2)RENAL–Proteinuria–Haematuria–Casts–NephroticsyndromeCARDIOPULMONARY–Shortnessofbreath–Pleurisy–Pleuraleffusion–Cardiomegaly–PericarditisCEREBRAL–Migraine–Anxiety/depression–Psychosis–Seizures–Cranial/PeripheralHEMATOLOGICAL–Anemia-irondeficient–Anemia-haemolytic–Lymphopenia–ThrombocytopeniaNomenclatureofneuropsychiatriclupus1Centralnervoussystem–Asepticmeningitis–Cerebrovasculardisease–Demyelinatingsyndrome–Headache–Movementdisorder–Myelopathy–Seizuredisorder–Acuteconfusionalstate–Anxietydisorder–Cognitivedysfunction–Mooddisorder–PsychosisPeripheralNervousSystemAcuteinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathyAutonomicdisorderMononeuropathy,single/multiplexMyastheniagravisNeuropathy,variedPlexopathyPolyneuropathy蝶形红斑蝶形红斑心瓣膜疣状赘生物＠肺间质纤维化萎缩狼疮性肾炎第四节免疫学检查自身抗体抗核抗体（AntinuclearAntibody，ANA）是结缔组织病的初筛试验1-2%的正常人低滴度阳性。许多药物可引起ANA阳性。慢性肝病、肺病、内分泌病。某些白血病、淋巴瘤、实体瘤。许多感染可引起ANA阳性：疟疾、结核、麻风、血吸虫病、克雷伯菌、EB病毒、HIV感染。抗核抗体（均质型）抗核抗体（斑点型）抗核抗体（核仁型）抗核抗体（核仁型）抗核抗体（核周型）第四节免疫学检查自身抗体抗双链DNA（dsDNA）抗体是SLE较特异的抗体，IIF法敏感性30～40%。是SLE疾病活动的指标。与SLE肾损害相关。抗Sm（Smith）抗体是SLE特异性抗体。对SLE的回顾性诊断有帮助。抗ds-DNA抗体第四节免疫学检查自身抗体抗RNP抗体是区分结缔组织病与非结缔组织病的重要抗体。高滴度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件临床常与雷诺氏现象相关联。抗rRNP抗体是SLE较特异的抗体。阳性患者常有狼疮性神经系统损害。第四节免疫学检查自身抗体抗SSA（Ro）抗体在干燥综合征、SLE均可阳性。ANA阴性SLE抗SSA可阳性。与SLE皮疹及光过敏有关。阳性SLE妊娠可出现新生儿狼疮。抗SSB（La）抗体是干燥综合征特异的抗体第四节免疫学检查自身抗体抗磷脂抗体与SLE反复动静脉血栓或栓塞、习惯性流产有关补体提示免疫复合物的形成。有助于SLE的诊断。提示狼疮活动可能。狼疮带试验（LBT）＠＠肾活检＠＠狼疮带实验（LBTIgG）狼疮带实验（LBTC3）狼疮性肾炎（系膜型）狼疮性肾炎（膜型）狼疮性肾炎狼疮性肾炎免疫荧光肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化第五节系统性红斑狼疮的诊断美国风湿病学院（ACR）1982年的SLE分类标准以其较高的敏感性和特异性（均为96%）而被国内外广泛采用。我国风湿病学会1987年制定的13条SLE诊断标准其敏感性和特异性与之相仿，在临床工作中亦可以采用。表2-1美国SLE分类标准(ACR1982年修订)标准定义1．颧部红斑遍及颧部的扁平或高出皮肤的固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位2．盘状红斑隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有萎缩性疤痕3．光过敏日光照射引起皮肤过敏4．口腔溃疡口腔或鼻咽部无痛性溃疡5．关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节炎，关节肿痛或渗液表2-1美国SLE分类标准(ACR1982年修订)6．浆膜炎1）胸膜炎—胸痛或胸膜摩擦音、胸膜渗液2）心包炎—心电图异常，心包摩擦音或心包渗液7．肾脏病变1）蛋白尿0.5g/天或+++2）管型—可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型表2-1美国SLE分类标准(ACR1982年修订)8．神经系统异常1）抽搐—非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致2）精神病--非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致9．血液学异常1）溶血性贫血伴网织红细胞增多2）白细胞减少，4×109/L3）淋巴细胞减少，1.5×109/L4）血小板减少，100×109/L（除外药物影响）表2-1美国SLE分类标准(ACR1982年修订)10．免疫学异常1）LE细胞阳性2）抗dsDNA抗体阳性3）抗Sm抗体阳性4）梅毒血清试验假阳性11．抗核抗体免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他滴度异常，排除药物诱导的“狼疮综合征”上述11项标准中先后或同时有4项或4项以上符合者可诊断为SLE表2–2SLE诊断标准（中华风湿病学会，1987年）1．蝶形红斑或盘状红斑2．光敏感3．口腔粘膜溃疡4．非畸形性关节炎或多关节痛5．胸膜炎或心包炎6．癫痫或精神症状7．蛋白尿、管型尿或血尿表2–2SLE诊断标准（中华风湿病学会，1987年）8.白细胞4×109/L或血小板100×109/L或溶血性贫血9.IFANA（+）10.抗ds—DNA抗体阳性（+）或LE细胞现象11.抗Sm抗体（+）12.C3降低13.皮肤狼疮带试验（非皮损部位）(+)或肾活检（+）第六节系统性红斑狼疮