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心力衰竭基层培训要点ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》《中国基层医生心血管疾病实用手册》2心力衰竭的诊断1慢性心力衰竭的治疗与管理3急性心力衰竭的评判与治疗4目录心力衰竭总论心力衰竭（心衰）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征：呼吸困难、体力活动受限液体潴留心力衰竭（heartfailure，HF）概念心力衰竭的临床表现左心衰呼吸困难劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咯血肺部啰音右心衰液体潴留水肿：下垂部位、可凹性、对称性、无痛性纳差、腹胀、黄疸肝、脾肿大颈静脉怒张胸、腹腔积液心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）后负荷增加：高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）前负荷增加：心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的病理生理机制：神经体液系统激活神经内分泌激活高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑发生、进展高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重交感神经和RAAS系统激活心力衰竭心力衰竭的分类分类依据分类左心室射血分数•射血分数降低的心衰•射血分数保留的心衰心力衰竭病程的缓急•慢性心衰•急性心衰心室功能障碍发生的部位•左心衰•右心衰•全心衰心排血量的高低•低心排血量心衰•高心排血量心衰分级功能状态Ⅰ体力活动不受限日常活动不引起明显的气促、疲乏、心悸Ⅱ体力活动轻度受限休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏、心悸Ⅲ体力活动明显受限休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏、心悸Ⅳ无法从事任何体力活动休息状态下亦出现显著气促、疲乏、心悸，稍有体力活动即加重心功能NYHA分级分期A期有心衰的高危因素，但没有器质性心脏病B期有器质性心脏病，但没有心衰的临床表现C期有器质性心脏病，既往/目前已有心衰的临床表现D期需要特殊干预治疗的难治性心衰心力衰竭的A-D分期2心力衰竭的诊断1慢性心力衰竭的治疗与管理3急性心力衰竭的评判与治疗4目录心力衰竭总论有明确的心衰危险因素和器质性心脏病有典型的心力衰竭症状和体征有阳性的辅助检查心力衰竭的诊断“三要点”冠心病心瓣膜病高血压心肌病•扩张型心肌病（原发性，药物，酒精，心肌炎后等）•肥厚型心肌病•限制型心肌病心律失常先天性心脏病肺部疾病/肺心病全身性疾病：甲亢，贫血等心力衰竭的主要病因感染：尤其是肺部感染心律失常：房颤最多见血压未控制电解质紊乱原有心脏疾病加重：心肌梗死、瓣膜穿孔液体潴留：钠水潴留、输液过多过快高动力循环：贫血、甲亢、妊娠心力衰竭的诱因患者治疗依从性差心力衰竭的主要症状：呼吸困难与鉴别诊断心源性心衰冠心病心律失常心包炎左室肥厚心源性、肺源性混合慢阻肺合并肺高压肺心病反复肺栓塞胸腔积液非心源性、非肺源性代谢性酸中毒疼痛外伤焦虑、惊恐神经肌肉系统病变心力衰竭的主要症状：水肿与鉴别诊断心衰低蛋白血症•肾源性•肝源性•营养性内分泌性药物性特发性……强迫坐位、呼吸频率增快双下肢凹陷性水肿心率增快、血压升高颈静脉怒张粉红色泡沫痰心界扩大、心尖搏动移位奔马律肺部啰音。。。心力衰竭的主要体征心力衰竭的辅助检查1352466分钟步行试验X线胸片实验室检查：•全血细胞计数•尿液分析•血生化•空腹血糖、糖化血红蛋白•血脂、甲状腺功能心电图心脏影像学检查：•超声心动图•心导管、磁共振、核素生物学标志物：•BNP或NT-proBNP•心肌损伤标志物心胸比例、心脏大小肺淤血（左心衰）程度慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚/少量胸腔积液右心衰者继发于左心衰，X线胸片检查显示心脏向两侧扩大单纯右心衰，可见右房及右室扩大，肺野清晰心力衰竭的辅助检查：X线胸片诊断心衰病因：心包、心肌或瓣膜疾病，先天性心脏病收缩功能：射血分数舒张功能：E/A比值、肺静脉血流、二尖瓣环组织多普勒定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构估测肺动脉压为评价治疗效果提供客观指标心力衰竭的辅助检查：超声心动图诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的排除标准BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml评价严重程度及预后慢性心力衰竭的排除标准BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml动态监测：评估疗效的辅助手段降幅超过30%：治疗有效的标准心力衰竭的辅助检查：BNP/NT-proBNP要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离步行距离150米：重度心衰步行距离150-425米：中度心衰步行距离426-550米：轻度心衰用于评定患者的运动耐量评价心衰治疗的疗效简单易行、安全方便心力衰竭的辅助检查：6分钟步行试验2心力衰竭的诊断1慢性心力衰竭的治疗与管理3急性心力衰竭的评判与治疗4目录心力衰竭总论治疗目的缓解症状改善生活质量减少再入院、延长寿命治疗方法：病因治疗是关键！心力衰竭的治疗原则•去除诱发因素•监测体质量•调整生活方式•利尿剂•ACEI、ARB•β受体阻滞剂•醛固酮受体拮抗剂•地高辛•CRT•ICD传统心力衰竭治疗•强心•利尿•扩血管新的“常规或标准治疗”-神经内分泌拮抗剂为主•利尿剂•ACEI、ARB•β受体阻滞剂•醛固酮拮抗剂•地高辛心力衰竭的药物治疗模式转变利尿治疗是唯一能够控制心力衰竭患者液体潴留的药物有液体潴留症状的心力衰竭患者，都必须应用利尿剂利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β受体阻滞剂合用长期恰当使用ACEI及β受体阻滞剂能有效减少利尿剂用量慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂失代偿期采用静脉用药，症状明显缓解时，改为口服利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现逐日调整剂量，记录体重变化，每日减轻0.5-1.0kg用药过程中应注意监测血压、电解质及肾功能注意维持电解质平衡，必要时补充钾和镁限制钠的摄入量（每日≤3g）利尿如未达到目标前发生了低血压、氮质血症，可减慢利尿速度，减量维持到液体潴留消除慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂最可靠的检测利尿剂效果和调整剂量的指标是：A.每日尿量B.每日体重变化C.下肢浮肿程度D.肺淤血程度E.病人自我感受问题射血分数降低的心衰与射血分数保留的心衰分类射血分数具体描述射血分数降低的心衰(HFrEF)≤40%也称收缩性心衰，存在有效的治疗方法射血分数保留的心衰(HFpEF)≥50%也称舒张性心衰，有不同的定义方法，不容易诊断，需重点排除有心衰类似症状的非心脏性疾病，尚缺乏有效的治疗方法a.HFpEF,临界41%to49%称临界或中间类型，疾病特点、治疗模式、预后情况与HFpEF相似b.HFpEF,改善40%这一组患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢复正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究利尿剂：消除液体潴留、缓解肺淤血，避免低血压积极控制血压：目标130/80mmHg，5类降压药均可用控制和治疗其他基础疾病与合并症：房颤的节律或室率控制（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB、洋地黄）逆转左室肥厚和改善舒张功能积极治疗糖尿病和控制血糖肥胖者减轻体质量洋地黄不能增加心肌的松弛性，不推荐常规使用血运重建治疗慢性HFpEF的治疗除非有禁忌，所有HFrEF患者必须无限期、终身应用可明显改善心功能、降低死亡率小剂量开始，与β受体阻滞剂合用症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状无改善也可以减少疾病进展的危险性副作用：低血压、高血钾、咳嗽禁忌证或慎用：血肌酐水平显著升高（3mg/dL）高血钾（5.5mmol/L)双侧肾动脉狭窄妊娠低血压80mmHg慢性HFrEF的药物治疗：ACEI慢性HFrEF的药物治疗：ACEI射血分数降低的心力衰竭，ACEI使用原则是：A.小剂量开始，逐渐递增，直至达靶剂量，长期服用B.小剂量开始，逐渐递增，直至达靶剂量，病情稳定即可停用C.从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持D.直接使用靶剂量，长期维持E.直接使用靶剂量，病情稳定可停用问题慢性HFrEF的药物治疗：ARBACEI是首选，不耐受咳嗽或有禁忌证者，用ARB替代除非有禁忌，所有病情稳定的HFrEF患者，必须终身使用降低住院率、死亡率及心脏性猝死率无液体潴留，近期内未静脉应用正性肌力药物副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病心动过缓II度及以上房室传导阻滞慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂经利尿治疗，已消除液体潴留，开始应用β受体阻滞剂β受体阻滞剂必须从小剂量开始达到靶剂量后长期维持使用过程中应严密观察心衰的症状、体征，包括体重，如症状或水肿、充血等体征加重，则需暂缓增加或略减药物剂量，避免骤然停药，可加强利尿剂或ACEI的用量慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂β受体阻滞剂治疗HFrEF时错误的是：A.慢性心力衰竭时使用B.小剂量开始C.逐渐加量D.慢性心力衰竭急性发作期使用E.瓣膜病引起的心力衰竭时慎用问题制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性心衰静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性心衰静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用慢性HFrEF的药物治疗：洋地黄慢性HFrEF的药物治疗：流程图慢性HFrEF的药物治疗：联合用药ACEI+受体阻滞剂：黄金搭档产生相加或协同的有益效应，尽早合用，在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多ACEI+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：金三角ARB+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：不耐受ACEI者，可用ARB可代替，作用类似“黄金搭档”、“金三角”ACEI+ARB：能否合用于心衰仍有争论，目前不主张CRT已接受充分药物治疗的有症状心力衰竭（II-IV级）预期生存期大于1年LVEF≤35%（II-IV级），≤30%（I级）窦性心律或室率控制好的房颤存在心脏收缩不同步（以QRS波宽度及形态）QRS宽度：150ms，120-149msQRS形态：LBBB，non-LBBBICD二级预防：低LVEF，曾发生心脏停搏、室颤、或伴有血流动力学不稳定的室速一级预防：优化药物治疗后、预期生存期大于1年AMI40天以上，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III级AMI40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能I级非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III级慢性HFrEF的非药物治疗：器械治疗器质性损害，任何药物均不能使其瓣膜病变消除或缓解“黄金三角”疗法未入选瓣膜病，无证据，不能替代手术手术治疗有效和有益，提高患者长期生存率有症状的心脏瓣膜病（晕厥、胸痛、心悸等）伴心衰（慢性、急性）置换或修补瓣膜心力衰竭合并瓣膜疾病利尿剂扩张静脉、降低肺静脉压避免使用扩张小动脉药、正性肌力药（洋地黄可用于快心室率房颤）房颤抗凝（华法林）快心室率房颤洋地黄+受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB直流电复律（血流动力学不稳定）心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣狭窄利尿剂扩张静脉、降低肺静脉压ACEI+受体阻滞剂+洋地黄（窦性心律也