心力衰竭

心力衰竭一、心力衰竭定义心力衰竭（heartfailure）是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血分数能力而引起一组临床综合征。心力衰竭（简称心衰）是一种渐进性疾病，主要临床表现是呼吸困难、疲乏和体液潴留，但不一定同时出现。心衰按发展速度可分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰；按左室射血分数是否正常可分为射血分数降低和射血分数正常两类。二、临床表现急性心衰临床表现（一）突发呼吸困难，端坐呼吸（二）咳粉红色泡沫痰、有窒息感极度烦躁（三）面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷（四）听诊两肺布满湿罗音和哮鸣音慢性心衰临床表现左心衰竭（一）呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。（二）咳嗽和咯血由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。（三）疲乏无力、失眠、心悸严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。（四）少尿及肾损害（四）体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。右心衰竭（一）消化道症状常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。（二）劳力性呼吸困难由左心衰发展而来。（三）颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象。其出现常较皮下水肿或肝肿大为早，同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝一颈静脉回流征阳性。（四）水肿心衰性水肿多先见于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿（五）肝脏体征淤血肿大，伴压痛。（六）心脏体征由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。三、治疗指导1.急性心力衰竭（1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。（2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。（3）病情严重、血压持续降低（90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。（4）动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后好。（5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。2.慢性心力衰竭（1）病因治疗控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。（2）改善症状根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。（3）正确使用神经内分泌抑制剂从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。（4）监测药物反应，水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量（3g/d）。（5）监测频率患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。四、饮食指导1、限制钠盐的摄入：选用低盐、无盐、低钠饮食以预防和减轻水肿。低盐饮食即每天摄入食盐2克以下，全天的主副食含盐量应低于1400毫克。无盐饮食即烹调时不添加食盐及酱油，全天主副食中含盐量低于600毫克。低钠饮食除烹调时不添加食盐及酱油外，全天主副食品含钠量低于500毫克。服用大量利尿剂时，可适当增加食盐的摄入量。2、少量多餐、不宜过饱：应少量多餐，每天5～6餐，避免过饱而引起胃肠过度充盈，增加心脏的负担，诱发心律失常或心绞痛等不良后果。3、适量供给脂肪：脂肪热能高，影响消化，在胃内停留时间长，使其胃部饱胀不适。过多的脂肪还会抑制胃酸分泌，影响其消化。肥胖者腹部脂肪过多，横隔上升，压迫心脏使胸部感到闷胀不适，因此肥胖者更应控制脂肪的摄入量。4、适量摄取蛋白质：全天总量为50～75克，心衰较严重时，每天宜按体重0.8克/千克摄入蛋白质。因为蛋白质食物的特殊动力作用较高，可能增加机体的代谢率，影响心衰的恢复，应不同程度地限制蛋白质的摄取。5、补充丰富的维生素及矿物质：多食用鲜嫩蔬菜、山楂、梨、香蕉、草莓、橘子等，以补充足够维生素，保护心肌功能，增强身体抵抗力。注意补充钾及镁，因慢性心力衰竭，用排钾性利尿剂和洋地黄药物时，会使胃肠淤血，食欲减退。钾盐摄入量减少，所以应选择含钾较多的食品，如川冬菜、紫菜、干蘑菇、荸荠、红枣，以及谷类等含钾丰富的食物。五、生活指导1.一般患者应采取高枕位睡眠，较重者采取半卧位或坐位。2.限制体力活动，心力衰竭较重的患者以卧床休息为主，心功能改善后，应适当下床活动，以免下肢血栓形成和肺部感染。3.戒烟、戒酒，保持心态平衡，同时还要保证充足的睡眠。4.少量多餐，低盐饮食，每日食盐不宜超过5克。5.按医嘱服药，预防呼吸道感染等诱发因素，育龄妇女要做好避孕。六、出院指导1、饮食与活动饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，指导病人根据心功能状态进行体力活动锻炼。2、预防病情加重控制血糖、血压、血脂异常，积极治疗原发病。避免可导致增加心力衰竭危险的行为如吸烟、饮酒，避免诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动等。3、提高对治疗的依从性教育家属给予病人积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。教会病人服地高辛前自测脉搏，一般新生儿＜120次/分，婴儿＜100次/分，幼儿＜80次/分，学龄儿童和成人＜60次/分暂停服药，到医院就诊。发现体重或症状有变化是亦应及时就诊。文献出处：1.定义《内科护理学》人民卫生出版社第四版P1152.临床表现《内科护理学》人民卫生出版社第四版P117-118、P1243.治疗指导由国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台/百科名医网提供内容4.饮食指导由国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台/百科名医网提供内容5.生活指导由国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台/百科名医网提供内容6.出院指导《内科护理学》人民卫生出版社第四版P124