作用于呼吸系统的药物

第三十章作用于呼吸系统的药物[目的要求]1．掌握平喘药的分类、代表药及各类药物的作用机制与应用。2．熟悉镇咳药的分类及主要作用与应用。3．熟悉祛痰药的分类及主要作用与应用。咳、痰、喘是呼吸系统疾病的常见症状，平喘、镇咳、祛痰湿是呼吸系统疾病对症治疗的重要措施，不仅可以减轻病人的痛苦，而且对防止疾病进一步恶化有重要的意义。平喘药镇咳药祛痰药肾上腺素受体激动药：肾上腺素、麻黄碱、异丙肾上腺素、沙丁胺醇茶碱类：氨茶碱、胆茶碱M胆碱受体阻断药：异丙基阿托品肾上腺皮质激素药：倍氯米松肥大细胞膜稳定药：色甘酸钠中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬、喷托维林外周性镇咳药：苯丙哌林、苯佐那酯氯化铵、乙酰半胱氨甘酸、溴已新第一节平喘药支气管哮喘是指机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种气管—支气管反应性过度增高的疾病。哮喘发生机理可分两大类：1.外源性：抗原→致敏肥大细胞→过敏介质2.内源性：非特异性刺激→迷走神经反射→ACh无论内源性或外源性哮喘，其基本病理表现为炎症细胞浸润、粘膜下组织水肿、血管通透性增加、腺体分泌亢进、气管分泌物增加、支气管平滑肌痉挛。抑制气道炎症及炎症介质是哮喘治疗的根本。组胺、前列腺素、血栓素、白三烯等肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞、中性白细胞等胆碱受体兴奋时，可提高细胞内的cAMP（环磷酰苷）水平，使支气管平滑肌张力增加，并能促进过敏介质的释放。[机理]肾上腺素受体激动药→激动β2受体→激活腺苷酸环化酶→平滑肌细胞内cAMP↑→支气管平滑肌舒张[特点]1.对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用。2.抑制肥大细胞释放过敏介质，可预防过敏性哮喘的发作。3.长期应用可使支气管平滑肌细胞ß2受体减少，对各种刺激反应性增高，发作加重。主要用于哮喘急性发作治疗和发作前预防用药平喘药一、肾上腺素受体激动药平喘药肾上腺素受体激动药肾上腺素(adrenaline)[特点]1.本药仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。2.激动ß受体而舒张支气管。3.激动ɑ受体可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通。但也收缩气道平滑肌，并使肥大细胞释放致敏物质，产生不良影响。4.平喘作用强大，但选择性低，副作用多平喘药肾上腺素受体激动药麻黄碱(ephedrine)作用与肾上腺素相似，但缓慢、温和、持久。轻症哮喘和预防哮喘发作。异丙肾上腺素(isoprenaline)1.选择作用于ß受体，对ß1和ß2受体无选择性。平喘作用强大，可吸入给药。2.但心脏副作用多：心率增快、心悸、肌震颤等不良反应。对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡。平喘药肾上腺素受体激动药ß2受体激动剂[共同特点]1.选择性高，对ß2受体有较强选择性，对ß1受体无作用，副作用少2.口服有效3.作用强大而持久4.吸入给药时，几乎无心血管系统不良反应5.但剂量过大．仍可引起心悸、头晕、手指震颤等。。ß2受体激动剂[代表药物]沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵)克伦特罗(clenbuterol)特布他林(tertaline)福莫特罗(formoterol)和沙美特罗(salmeterol)对ß2受体作用强于ß1受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的1／10。适用于夜间哮喘发作为强效选择性ß2受体激动剂．松弛支气管平滑肌作用为沙丁胺醇的100倍。心血管系统不良反应较少作用与沙丁胺醇相似，既可口服，又可注射，是选择作用于ß2受体药中唯一能作皮下注射的药物。长效选择性ß2受体激动药，作用强而持久，有抗炎作用二、茶碱(theophylline)茶碱难溶于水，为提高水活性，制成复盐为氨茶碱(aminophylline)等供临床应用。茶碱类药物与拟肾上腺素药在不同环节上增高了细胞内环磷酰苷的含量，因此两类药物合用时有协同作用，有些平喘药复方即根据这一原理，把这两类药物组合一起，平喘疗效进一步提高。茶碱(theophylline[药理作用]1.松弛平滑肌2.兴奋心肌3.兴奋中枢4.利尿5.抗炎作用[临床应用]1.松弛平滑肌处于痉挛状态支气管作用非常突出。2.对急、慢性哮喘，不论口服、注射或直肠给药，均有疗效。3能兴奋骨酪肌，对喘息型支气管炎，可增强呼吸肌收缩力和减轻患者呼吸肌疲劳的感觉。近年研究证明茶碱抑制白介素-5(IL-5)介导的嗜酸性粒细胞聚积，能降低抗原和丝裂原刺檄T细胞增殖，可减少炎症细胞向支气管浸润抑制细胞内破坏cAMP（环磷酰苷）的磷酸二酯酶，使细胞内cAMP浓度升高。茶碱(theophylline）[不良反应]1.氨茶碱碱性强，口服对胃肠道刺激性大，可引起恶心、呕吐，一般饭后服用可减轻刺激性2.茶碱的安全范围较小，尤其是静脉注射太快易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。3.氨茶碱具有中枢兴奋作用，有时可引起失眠，可合用异丙嗪或巴比妥类药物防治三、M胆碱受体阻断药[作用机理]各种刺激引起内源性乙酰胆碱的释放在诱发哮喘中有重要作用。胆碱受体兴奋时，使支气管平滑肌张力增加，并能促进过敏介质的释放，诱发哮喘。M胆碱受体阻断药则能阻断乙酰胆碱作用，扩张支气管。M胆碱受体阻断药异丙基阿托品(ipratropium)[特点]1.有明显扩张支气管作用，此作用较阿托品强而持久。2.通常采用气雾吸入给药，主要用于喘息型慢性支气管炎，对喘息型慢支的疗效优于支气管哮喘。3.副作用少见，几乎没有口干、视力模糊等现象。四、肾上腺皮质激素[作用机理]糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。这一作用与其抗炎和抗过敏作用有关，皮质激素类药物通过抑制前列腺素和白三烯的生成，减少炎症介质的产生，同时还能收缩小血管，使支气管分泌物减少，产生强大的治疗哮喘发作的作用，主要用于治疗哮喘持续状态和危重发作的抢救。肾上腺皮质激素倍氯米松(beclomethasone)[特点]1.为地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松强百倍。2.气雾吸入，直接作用于气道发生作用．能取得满意疗效，且无全身不良反应。3.长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。4.起效较慢，故不能用于急性发作的抢救。5.长期吸人，可发生口腔霉菌感染，宜多漱口。五、肥大细胞膜稳定药色甘酸钠(sodiumcromoglicate)[作用机理]1.无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用。但在接触抗原前用药，可预防I型变态反应所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。2.可抑制抗原-抗体结合后引起的过敏介质的释放[体内过程]1.极性很高的化合物，难溶于一般的有机溶剂，不能制成气雾剂，口服也难以吸收，采用特殊的吸入器粉雾吸入。2..口服吸收仅1％，治疗支气管哮喘主要用其微粒粉末吸入给药。[临床应用]1.主要用于支气管哮喘的预防性治疗。能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。2.对正在发作的哮喘病人、喘息型慢性支气管炎无效。3.要连用数日，甚至数周后才能收到防治效果。[不良反应]毒性很低。少数患者因粉末的刺激可引起呛咳、气急等气管、咽喉刺激症状，出现胸部紧迫感，甚至诱发哮喘。可与少量异丙肾上腺素同时吸入，加以预防。平喘药小结肾上腺素受体激动药：肾上腺素、麻黄碱、异丙肾上腺素、沙丁胺醇茶碱类：氨茶碱M胆碱受体阻断药：异丙基阿托品肾上腺皮质激素药：倍氯米松肥大细胞膜稳定药：色甘酸钠激动β2受体，激活腺苷酸环化酶，使平滑肌细胞内cAMP↑，支气管平滑肌舒张。平喘作用强大，缓解哮喘急性发作，还可预防。缓慢、温和、持久。轻症哮喘和预防哮喘发作。选择作用于ß受体，对ß1和ß2受体无选择性。平喘作用强大，可吸入给药，.但心脏副作用多选择性ß2受体激动药，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的1／10，几乎无心血管系统不良反应，适用于夜间哮喘发作。具有松弛平滑肌抗炎作用，可用于哮喘急性发作和喘息型哮喘。用于喘息型慢性支气管炎,副作用少见。起效较慢，不能用于急性发作的抢救，无全身不良反应，长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。微粒粉末吸入给药，主要用于支气管哮喘的预防性治疗。能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。对正在发作的哮喘病人、喘息型慢性支气管炎无效第二节镇咳药根据镇咳药作用部位的不同，镇咳药可分为中枢性和外周性两大类。作用于中枢的镇咳药，可抑制延脑咳嗽中枢；作用于外周的镇咳药可作用于外周，抑制咳嗽反射中的感受器和传人神经纤维的末梢。中枢性镇咳药可待因（codeine）右美沙芬（dextromethorphan）喷托维林外周性镇咳药苯丙哌林（benproperine）苯佐那酯阿片生物碱之一。与吗啡相似，有镇咳、镇痛作用，对咳嗽中枢的作用为吗啡的1／4，镇痛作用为吗啡的1／7-1／10。镇咳剂量不抑制呼吸。临床主要用于剧烈的刺激性干咳。右甲吗南，为中枢性镇咳药，强度与可待因相等．咳必清，为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。选择性抑制咳嗽中枢，强度为可待因的1／30，并有阿托品样作用和局部麻醉作用，能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器非成瘾性镇咳药。能抑制咳嗽中枢，也能抑制肺及胸膜牵张感受器引起神经反射，且有平滑肌解痉作用。是中枢性和末梢性双重作用的强效镇咳药。镇咳药注意事项中枢性的镇咳药能抑制支气管腺体的分泌，使痰的粘稠度增高，难以咳出，对多痰稠痰的患者易造成气道阻塞，不宜应用。对支气管平滑肌有收缩作用，故呼吸不畅的患者慎用。久用有耐受性及成瘾性，应控制使用。第三节祛痰药能使痰液变稀，粘性降低，易于排出的药物称祛痰药。在祛痰药作用下，呼吸道腔内积痰易于咳出，间接起到平喘、镇咳作用，也有利于控制继发感染。祛痰药按作用机理可分两类：恶心性祛痰药粘痰溶解药氯化铵桔梗远志乙酰半胱氨酸恶心性祛痰药[作用机理]1.因刺激胃粘膜引起轻度恶心，反射性促使呼吸道分泌增加，能将粘稠的积痰稀释，使之易于咳出，因此减轻咳嗽。2.可覆盖于发炎的呼吸道粘膜表面，使粘膜少收刺激，也可减轻咳嗽。用于呼吸道炎症初期，痰少而粘稠的阶段。恶心性祛痰药氯化铵(ammoniumchoride)[特点]1.口服后可使呼吸道内的分泌量增加2倍以上，对胃粘膜产生局部刺激作用，反射性地引起呼吸道腺体的分泌，使痰液变稀，易于咳出。2.是用于呼吸道炎症初期，痰少而粘稠，可使痰容易咳出3.是一种偏酸性盐类，剂量过大容易引起恶心、呕吐等，胃溃疡患者慎用。粘痰溶解药乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)[特点]1.性质不稳定，能使粘蛋白断裂,从而降低痰的粘滞性，易于咳出。2.适用于粘痰栓塞呼吸道引起的呼吸困难，窒息等危急情况。3.对呼吸道粘膜有刺激性，有时引起呛咳和支气管痉挛，可与异丙肾上腺素合用，对抗副作用。思考题1.试述平喘药的分类及各类药物的作用机制。