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半月板病变的MR诊断主要的内容半月板的解剖和功能半月板撕裂的临床病史和体征半月板撕裂的分类、特殊类型的撕裂半月板撕裂MR诊断的要点半月板撕裂和其他结构损伤的关系半月板MR诊断错误的原因半月板手术处理半月板再次撕裂的MR诊断其他半月板病变的MR表现:盘状半月板、半月板退变、半月板囊肿膝关节损伤ＭＲ诊断的原则了解膝关节损伤的常见种类。如果发现关节内有较多的积液、甚至积血，一定有必要明确是否有损伤存在，需要仔细观察损伤的部位和程度。如果发现膝关节内有一个结构的损伤，要注意有无其他结构的损伤。密切结合临床病史和体征半月板的解剖内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近半月板的解剖由纤维软骨组成，切面呈三角形。其外1／3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2／3无血供，其营养主要来自关节滑液。纤维走向分纵向和横向。纤维走向半月板的主要功能帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。有40％－70％的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。内侧半月板更容易受大损伤。半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。半月板MR检查的目的明确有无异常明确是什么异常明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂的分型、分期、碎片的移位帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后半月板MR检查序列的选择自旋回波序列（SE）：T1W,T2W和PD快速自旋回波序列（FSE）：T2W和PD梯度回波序列（GRE）：快速梯度回波序列FGRE三维傅里叶转换体积成像（3DFT）常用的序列：矢状面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制冠状面：T2WI横断面：T2WI特殊检查技术：放射状扫描：T2WIMR增强扫描：T1WI+脂肪抑制MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影序列的选择原则自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约10％左右）。TE短的序列（T1WI和PD）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信／噪比和扫描的时间。在432个半月板中，传统的自旋回波序列发现170个撕裂，快速自旋回波序列仅发现128个撕裂，其敏感性分别是93%和80%,其中72个半月的诊断是不一致的(17%,p0.01)，因此提倡传统的自旋回波序列。传统的自旋回波序列快速自旋回波序列半月板内异常信号MRI分级A.0－Ⅲ级法：ReicherMA和Lotysch于1986年首先提出。B.八分法：0－Ⅷ级，Mesgarzadeb于1993年提出,认为更有利于半月板撕裂的诊断。0级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。Ⅱ级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。II级改变的临床病理联系II级信号改变多见于半月板后角。II级信号改变对应的病理改变是：粘液变性，嗜酸性退变，疤痕，半月板钙化。II级信号改变最多见与膝关节退变和骨关节炎的患者中，是膝关节退变的一个部分。III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面=半月板的撕裂.八分法0型、Ⅰ型和Ⅱ型对应于上述的0级、Ⅰ级和Ⅱ级。Ⅲ型：半月板异常变小Ⅳ型：半月板截断Ⅴ型：半月板内的高信号带达一侧关节面Ⅵ型：半月板内的高信号带达双侧关节面Ⅶ型：混合性信号增高半月板内的高信号半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的(约60%)。在20岁以下的无症状人群中，有1／4的人有半月板内高信号出现。随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。高信号的出现和体重及性别无关。3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系I级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂。半月板内III级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。半月板撕裂分类分类的意义在进行半月板修补和切除术中，外科医生应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变。不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。半月板撕裂的基本类型(a)纵向撕裂;(b)桶柄壮状撕裂;(c)放射状撕裂;(d)斜形撕裂斜行撕裂MRI示Ⅲ级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度（除了0及90度）是最常见撕裂类型水平撕裂MRI示Ⅲ级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘较少见，常与半月板囊肿同时出现水平撕裂半月板囊肿合并水平撕裂纵行撕裂MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行桶柄状撕裂为纵行撕裂的一个特殊类型是半月板发生纵行破裂后，其内侧片段发生移位，这移位的片段类似于桶柄，而未移位的外侧片段为桶，故称之为桶柄状破裂。桶柄状破裂多见于严重外伤的年轻患者发生在内侧半月板是外侧的三倍桶柄状破裂MRI表现半月板的宽度减小在冠面状上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现，同时可见内移的半月板（柄）位于髁间窝，交叉韧带旁。矢状面显示残余的前角或后角变小或截断，信号有或无增高。桶柄状破裂MRI表现半月板前(后)角增宽双半月板前(后)角矢状面上出现双前或双后交叉韧带征半月板前角增宽（双前角）双后交叉韧带征双后交叉韧带征后角增宽上述的表现可以单独出现或多种同时出现但约有40%的桶柄状破裂，并不出现上述表现放射状撕裂MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直放射状撕裂放射状撕裂半月板放射状撕裂四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向变化的裂隙征、半月板空虚征。三角形截断征裂隙征裂隙征裂隙征走向变化的裂隙征半月板空虚征形态变小女21岁右膝关节外伤女17岁外伤外侧半月板撕裂的间接征象半月板关节韧带撕裂、关节囊周围肿胀、股骨髁和／或胫骨平台挫伤采用这个标准，对诊断准确率的提高有帮助，但并不能提高诊断外侧半月板撕裂的特异性。AJR2001;176:63-66AJR2001;176:63-66AJR2001;176:63-66特殊类型的半月板损伤半月板关节囊分离是一种少见的表现，它以内侧半月板多见它可以单独出现，但多合并其他韧带的损伤。临床表现为疼痛、不稳定和关节积液。MR表现：1.半月板的内侧副韧带见有液体信号，需要鉴别的是：关节积液、内侧副韧带滑囊炎、半月板囊肿、内侧副韧带撕裂；2.半月板边缘的信号增高；3.半月板上角或下角的撕裂；4.半月板外缘的不规则；5.半月板和关节间距离增宽（2mm）（很少出现）。通过保守治疗和半月板关节囊缝合，可以治疗半月板关节囊分离。半月板挫伤的MRI诊断诊断标准：有外伤史半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板撕裂的标准相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可同时伴有前交叉韧带撕裂。在关节镜中局部半月板为充血改变。如果随访，半月板内的信号可以变为正常，这是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组织修复。16月后随访5月后随访和半月板撕裂的有关问题内侧半月板撕裂以后移位内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂和游离碎片的移位。桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约10％的半月板撕裂为桶柄状撕裂。其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要，可以确定半月板切除术或修补术。内侧半月板撕裂以后移位内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂并移位的发生率为6.4－12％，移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的4.7％。这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽略，因此需要提高对这种移位的认识。MR在判断半月板撕裂中不稳定片段的作用半月板撕裂的处理措施包括：非手术的保守治疗、部分切除术、完全切除术、半月板修补术、半月板移植术。半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关键因素。可以在关节腔内移动的片段为不稳定片段。判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是：关节镜下直接观察和探针探查。半月板撕裂片段不稳定的判断标准有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现的地方以外，出现在髁间窝内）在以3mm层厚扫描的冠状面上有3层以上显示半月板撕裂，在4mm层厚扫描的矢状面图像上有2层显示半月板撕裂。在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态（形态不规则、边缘分离和撕裂）。半月板内有T2WI高信号影。内侧半月板撕裂并不稳定片段在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态半月板内有T2WI高信号影内侧半月板撕裂，短片移位半月板的不稳定性正常情况下,半月板在不同膝关节位置（负重、屈曲、内外旋等）有不同方向的移动，以保持膝关节的稳定性。临床医生的体检时出现半月板撕裂的症状，也是半月板不稳定引起的疼痛症状比较明显。关节镜下，采用探针也可以判断撕裂半月板的稳定性和不稳定性，并且是指导医生进行半月板修补术（稳定性）或半月板切除术的依据。正常表现不同体位的移动范围是0.1－1.7mm，移动范围大于3mm为不稳定。内侧半月板复杂型撕裂，内侧副韧带正常仰卧伸直位，移动0mm90°内旋屈曲，移动0mm直立负重，移动3mm内侧半月板复杂型撕裂，内侧副韧带II度撕裂90°内旋屈曲，移动4.5mm直立负重，移动，5.1mm仰卧伸直位，移动3mm假阳性—MR示半月板撕裂,关节镜检查为阴性假阳性—MR示前交叉韧带完全撕裂,关节镜检查为部分撕裂可以采用半月板修补术的条件撕裂的部位在半月板周边2–3mm以内撕裂的长度小于2cm前交叉韧带是完整的是外侧半月板撕裂而不是内侧半月板撕裂。膝关节损伤后保守治疗膝关节的损伤是很常见的，约占总的就诊量的1.1-1.4%。膝关节外伤后的治疗方案仍然有争论，争论的焦点是：保守治疗或手术治疗;其影响因素很多，主要是：半月板和交叉韧带的撕裂程度，单一损伤或联合性损伤，骨骼的成熟度，症状类型和严重程度。后交叉韧带和前交叉韧带的保守治疗效果较好，并且其后的并发症要好于交叉韧带重建术的患者。半月板保守治疗的效果缺乏病例分析和研究报道。正常2C2C2C2C的发生率约为3％，约有9％的2C改变在关节镜下为半月板撕裂。AJR2002;179:645-648半月板再撕裂的MR检查可使用的方法：MR平扫、间接MR关节造影、直接MR关节造影71例复发性半月板撕裂的患者中，MR平扫、间接MR关节造影、直接MR关节造影的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别是：86%、67%、83%、71%和80%；83%、78%、90%、64%和81%；90%、78%、90%、78%和85%。直接MR关节造影稍高，但无显著性差异。达关节面的T2WI高信号是最佳的判断标准。达关节面的高信号边缘变钝和截断间接关节造影T1脂肪抑制直接关节造影T1脂肪抑制半月板损伤和其他损伤的关系前交叉韧带撕裂合并半月板根部撕裂和外突内外侧半月板后角附着在胫骨平台后缘，这就是半月板的（后）根部。外侧半月板的外缘超过胫骨平台软骨面外缘1