2014骨关节炎指南的变迁

国内外骨关节炎治疗指南的变迁骨关节炎(膝)指南在不断更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSACREULAR中华医学会风湿病学分会中华医学会骨科学分会1155页膝OA治疗目的：减轻疼痛，改善功能大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和医患关系。指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OAAAOS版第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推荐”和“不建议”仅是暗示该条款临床有效性的证据不足。本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高“中等”指该治疗带来的益处超过潜在的损害如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐“专家共识”指尽管没有相关符合本指南的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”对于BMI≥25的症状性膝关节炎患者建议减肥推荐等级为中等指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA所有版本中均强调改变生活和锻炼方式的重要性新版中放在首要位置2003EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐推荐内容（针对膝骨关节炎患者）对乙酰氨基酚是首先尝试使用的口服镇痛药物，如果成功的话，首选长期口服镇痛药物对乙酰氨基酚治疗无反应的患者应当考虑NSAIDs。对于胃肠道风险增加的患者，应当应用非选择性NSAIDs和有效的胃保护剂，或选择性COX-2抑制剂应用NSAIDs，包括COX-2选择性抑制剂存在禁忌症，无效和/或耐受差的患者，阿片类药物联合或不联合对乙酰氨基酚是有用的选择SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸盐，硫酸软骨素，ASU，双醋瑞因和透明质酸）有改善症状的作用，可能调节结构关节腔内注射长效皮质类固醇的适用于膝关节疼痛突然加剧，尤其是伴有积液的患者JordanKM,etal.AnnRheumDis.2003Dec;62(12):1145-55.中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10药物治疗推荐药物控制症状的药物口服药对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片类药物注射药糖皮质激素、透明质酸、NSAIDs局部外用药NSAIDs、辣椒碱骨关节炎慢作用药及软骨保护剂氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素、双磷酸盐、维生素A、C、E、D1.中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.2010;14(6):416-419.2.中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版).中华骨科杂志.2007;27(10):793-796.2012ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐有条件的推荐应用对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部应用NSAIDs、曲马多、关节注射糖皮质激素硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药有条件的推荐不能应用无推荐HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.2014NICE对OA药物治疗的推荐（1）治疗类别推荐内容营养药品OA的治疗不能使用氨基葡(萄)糖或软骨素产品口服镇痛药除核心治疗外，医疗人员应当给予对乙酰氨基酚缓解疼痛；可能需要规律的服用。在应用口服NSAID、COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑对乙酰氨基酚和/或局部NSAID。如果对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不足以缓解OA患者的疼痛，应当考虑加用阿片类镇痛药。应当考虑评估风险和获益，尤其是在老年患者中局部治疗对膝或手骨关节炎患者而言，除核心治疗外，考虑应用局部NSAIDs缓解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑应用局部NSAIDs和/或乙酰氨基酚局部应用辣椒素应被视为膝或手骨关节炎核心治疗的一种辅助不能使用发红剂治疗骨关节炎NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE对OA药物治疗的推荐（2）治疗类别推荐内容NSAIDs和高选择性COX-2抑制剂对乙酰氨基酚或局部应用NSAIDs缓解OA患者的疼痛无效时，应当考虑应用口服NSAID/COX-2抑制剂替代对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不能完全缓解OA患者的疼痛时，应当在对乙酰氨基酚基础上加用口服NSAID/COX-2抑制剂应用最低有效剂量的口服NSAID/COX-2抑制剂治疗尽可能短的时间当采用口服NSAID/COX-2抑制剂治疗时，首选标准NSAID或COX-2抑制剂（不是依托考昔60mg）。在每个病例中，需要共同处方PPI（质子泵抑制剂），选择一个最低成本的PPI关节内注射治疗对缓解骨关节炎患者的中重度疼痛而言，关节内注射皮质类固醇应被视为核心治疗的一种辅助不能应用关节内注射透明质酸治疗OANICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2013AAOS对OA患者药物治疗的推荐推荐内容（针对症状性膝关节骨关节炎患者）推荐等级不建议使用氨基葡萄糖和软骨素强烈推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多强烈既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理不确定既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素不确定不建议使用透明质酸强烈既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆不确定TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.指南的不完全一致皮质类固醇膝部注射ACR——条件性推荐；AAOS——折中；OARSI——无合并症时使用透明质酸的应用ACR、OARSI——不明确；AAOS——反对NSAIDs的应用ACR、OARSI——条件性推荐；AAOS——强烈推荐软骨素的应用ACR——不推荐；AAOS——不建议使用；OARSI——不确定指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁2003EULAR中国指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√对乙酰氨基酚√√√○√√曲马多√*√√√-○*阿片类药物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素√√××××关节腔内注射糖皮质激素√√√○√√透明质酸√√×××○*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中国指南2003EULAR√√××××√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及？为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素？氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的疼痛安慰剂氨基葡萄糖硫酸软骨素氨基葡萄糖+硫酸软骨素塞来昔布WOMAC疼痛评分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能安慰剂氨基葡萄糖硫酸软骨素氨基葡萄糖+硫酸软骨素塞来昔布WOMAC功能评分和基线相比的变化CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OAOA指南对NSAIDs的推荐2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中国指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及？为什么指南一致推荐NSAIDs？AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据19项安慰剂对照研究3个高质量（strong）14个中质量（moderate）202个终点指标171个有利于NSAIDsTheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据支持证据126个终点指标（和安慰剂对照）114个有利于COX-2抑制剂TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效LeeC,etal.ArthritisRheum.2005Aug15;53(4):510-8.注：研究纳入了其他COX-2抑制剂，在此只列举了celecoxib的meta分析图•每例骨关节炎患者平均每月复发次数•42%•P0.0001•StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持续应用22周塞来昔布显著减少骨关节炎每月复发次数达42%•研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。•研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42%。•30•StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10NSAIDs相关胃肠道危险因素1年龄60岁2有症状的消化道溃疡史3消化不良史4使用高剂量NSAID*5使用2种NSAIDs**6使用低剂量阿司匹林7使用糖皮质激素•LOGICA研究对3293名需要使用NSAIDs治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，将NSAIDs相关的胃肠道风险分为3级•胃肠道风险分级：-高风险：有胃肠道出血史、使用抗凝剂†或存在3种右表中的危险因素-中等风险：具备右表中任何1项危险因素-低风险：不具备右表中任何危险因素•AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:1453-1458.•*高剂量NSAID：NSAID用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸≥150mg/d，醋氯芬酸≥100mg/d；美洛昔康≥15mg/d；奈普生≥1000mg/d；吡罗昔康≥20mg/d；布洛芬1800mg/d•*使用2种NSAIDs：可包括低剂量阿司匹林†抗凝剂：为华法林或双香豆素使用NSAIDs前应先评估胃肠道风险总结