静脉曲张的护理.ppt

NursingCareofClientwithPeripheralVascularDisease掌握：下肢静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓闭塞性脉管炎的临床表现、护理措施、健康教育。熟悉：下肢静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓闭塞性脉管炎的辅助检查、处理原则、护理评估、常见护理诊断/问题。了解：下肢静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓闭塞性脉管炎的病因及病理生理、辅助检查。。教学目标大隐静脉：足背静脉网内侧股静脉无动脉伴行、无肌肉直接挤压小隐静脉：足背静脉网外侧腘静脉浅静脉下肢静脉系统解剖和生理(Anatomyandphysiology)1.浅静脉（superficialvein）2.深静脉(deepvein)：股总静脉髂总静脉腔静脉腘静脉股浅静脉股深静脉胫前静脉胫后静脉腓静脉解剖和生理(Anatomyandphysiology)3.交通静脉(communicatingveins)：浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上交通静脉为重要。4.小腿肌静脉：腓肠肌V.＋比目鱼肌V.，直接汇入深静脉解剖和生理(Anatomyandphysiology)5.瓣膜：单向向心回流，防止逆流解剖和生理(Anatomyandphysiology)为阻抗重力作用血管里的血液需向上输送跑步时剧烈跑步时剧烈向上流向上流站立时站立时向下流向下流端坐时几乎端坐时几乎少循环少循环解剖和生理(Anatomyandphysiology)6.静脉壁结构：外膜：结缔组织（胶原纤维）中膜：肌层内膜：内皮细胞中层是决定静脉壁强弱和收缩功能的主要因素下肢远侧浅、深静脉肌层较近侧薄，但承受的静脉血柱压力却较近侧高。躺下时行走时站立时血管直径解剖和生理(Anatomyandphysiology)7.血流动力学(Dynamicsofbloodflow)：下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，取决于：①小腿肌泵功能(calfpumpfunction)②胸腔负压和心脏舒张使周围静脉与心脏间形成压力差③静脉瓣的单向阀门作用解剖和生理(Anatomyandphysiology)Varicosityoflowerextremity第一节下肢静脉曲张定义：指下肢浅静脉系统处于伸长、迂曲而曲张的状态。多发于持久站立、坐立工作或重体力劳动者。病因1.先天发育异常：静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱2.后天致病因素：增加血柱重力的因素：致静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松驰瓣膜关闭不全经常循环超负荷V.扩张瓣膜相对关闭不全病理生理下肢V高压浅静脉扩张、毛细血管通透性↑血液中大分子物质逸入组织间隙，沉积在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄氧和营养物质的屏障，致皮肤和皮下组织水肿、纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩，最后因表皮细胞坏死形成溃疡。主要为下肢浅静脉曲张、蜿蜓扩张迂曲早期：久站后感下肢沉重、肿胀不适后期：踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养不良性变化（皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡）临床表现轻度静脉曲张中度静脉曲张重度下肢静脉曲张目的：了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无梗阻和交通支瓣膜功能①大隐静脉瓣膜功能试验(TrendlenburgTest)②深静脉通畅试验(PerthesTest)：有条件宜行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况，(决定是否行手术的关键)③交通静脉瓣膜功能试验(PrattTest)辅助检查（一）特殊检查Trendelenburg试验Perthes试验血管超声检查：超声多普勒血流仪、超声多普勒显像仪下肢静脉造影术：确诊下肢静脉疾病最可靠的方法辅助检查（二）影像学检查静脉曲张处理原则非手术治疗1.支持疗法：◆避免久站久坐、间歇性抬高患肢◆穿弹力袜(compressionstocking)或缠弹力绷带处理原则穿袜压迫疗法适应症：①病变局限，症状较轻②妊娠期间发病③症状明显，但不能耐受手术者2.硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射适应证：静脉曲张轻而局限，深浅静脉瓣膜功能良好者。处理原则3.处理并发症：（1）血栓性浅静脉炎：热敷等。症状消退后手术治疗。（2）湿疹和溃疡：控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。（3）曲张静脉破裂出血：抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。处理原则浅静脉炎溃疡治疗前溃疡治疗后步骤：高位结扎大隐或小隐静脉剥除大隐或小隐V.主干及曲张浅V.结扎功能不全的交通静脉处理原则●手术治疗治疗下肢静脉曲张的根本方法适应证：深静脉通畅、无手术禁忌证者微创大隐静脉曲张切除术前后处理原则1.相关健康史及生活史2.身体状况评估3.心理社会评估护理评估护理诊断/问题1.活动无耐力：与下肢静脉血液淤滞有关2.潜在并发症:小腿慢性溃疡、血管破裂出血、局部感染3.知识缺乏：关于疾病预防、弹力袜和弹力绷带使用护理措施促进下肢静脉回流避免长时间坐立或站立不穿过紧内裤避免腹内压增高因素肥胖者有计划减轻体重维持良好坐姿、双膝勿交叉过久穿弹力袜或包扎弹性绷带休息或卧床时抬高患肢30－400护理措施预防或处理创面感染—观察患肢感染征象—加强感染创面治疗和换药并发症的预防和处理：保护患肢：预防外伤致曲张静脉出血术后早期活动：预防血栓性静脉炎—床上足部伸曲和旋转运动—24h下地行走健康教育弹力绷带及弹力袜使用及注意事项使用弹力绷带的注意事项宽度和松紧度适宜包扎前排空静脉：晨起前、躺下并抬高下肢包扎应由远端开始，逐渐向上缠绕观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况健康教育不同疾病或手术后采取不同包扎法：硬化治疗：由踝向上局部均匀螺旋式，3～6W大隐静脉剥脱术：由脚趾至腹股沟均匀缠绕，≥1M非手术治疗：长期坚持，每日使用弹力绷带健康教育使用弹力袜的注意事项合乎个人腿部周径和长度周径：卧床测量，踝部和小腿长度：膝下或腹股沟下1寸至足底穿着时无皱折加强足部伸曲运动，加快血流速度（DeepVenousThrombosis）自学第二节深静脉血栓ThromboangitisObliterans(TAO)（Buerger’sDisease）定义：累及周围血管的炎症性、阶段性和周期发作性慢性闭塞性疾病。—主要侵袭四肢小动、静脉，多见于下肢血管—好发于男性青壮年第三节血栓闭塞性脉管炎病因①外因：吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染②内因：自身免疫功能紊乱、性激素及前列腺素失调、遗传因素吸烟是参与本病发生和发展的重要环节，戒烟则病情缓解、再度吸烟则病情反复。病理早期：血管内膜增厚，管腔内血栓形成晚期：血管壁和血管周围广泛纤维化，侧支循环建立，代偿供血。动脉完全闭塞，侧支循环缺乏时：肢体远端坏疽临床表现Ⅰ期：动脉局限性狭窄—无明显症状或仅有麻木、发凉、针刺等异常感觉—皮温稍低—皮肤较苍白—胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱临床表现Ⅱ期（局部缺血期）：动脉痉挛和狭窄功能性变化为主—肢端麻木、怕冷、针刺或皮肤蚁走感—活动后间歇性跛行（典型表现）—胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱—皮温低于正常—皮肤苍白—足背静脉充盈时间延长●间歇性跛行临床表现Ⅲ期(营养障碍期)：A.完全闭塞,器质性变化为主—静息痛（夜间尤甚,抬高加重,下垂减轻）—趾（指）甲生长缓慢、增厚变形—皮肤干燥变薄、无汗、汗毛脱落—小腿肌肉萎缩，肌肉抽搐（夜间为甚）—患肢胫后动脉和/或足背动脉搏动消失—局部皮温明显降低、颜色苍白或紫绀—足背静脉充盈时间进一步延长临床表现3.坏疽期：动脉完全闭塞，侧肢循环不能代偿皮肤暗红或黑褐色经久不愈的溃疡一个或多个足趾坏疽感染湿性坏疽疼痛剧烈，呈持续性，彻夜难眠屈膝抱足而坐或下垂肢体：典型体位肢体明显肿胀伴全身脓毒症症状等治疗前治疗后治疗前治疗后辅助检查1.一般检查：测定跛行距离及时间测定皮温检查远端A.搏动情况肢体抬高试验（Burgertest）辅助检查2.特殊检查：①多普勒超声(Dopplerultrasound):了解血流、通畅情况、阻塞部位和程度等②肢体血流图：了解血流通畅情况③动脉造影(DigitalSubstractAngiography，DSA）处理原则据临床表现及不同病期，采取综合疗法。处理原则(Principlesoftreatment)：防止病变进展、改善和促进下肢血液循环1.一般疗法(Generalconsideration)—戒烟(stopsmoking)—保暖(keepbodywarm)，但不作热疗（thermotherapy）—防止受冷、受潮(preventcatchingcoldandsam)—防止外伤（preventinjury）—镇痛(analgesia)、镇静剂(tranquillizer)—患肢锻炼（BuergerExercise）（一）非手术治疗2.药物治疗(Drugtreatment)①血管扩张剂及血小板聚集抑制药：—凯时（前列腺素E1，PGE1）—α受体阻滞剂和β受体兴奋剂,如妥拉唑啉—低分子右旋糖酐②抗生素应用③中医中药（一）非手术治疗3.高压氧疗法：增加组织供氧，促进溃疡愈合4.创面处理：干性坏疽：消毒后包扎，预防感染感染创面：湿敷（一）非手术治疗（二）手术疗法目的：增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血所引起的后果。(1)腰交感神经节切除术(Sympathectomy)：适应症：第一、二期病人，痉挛因素不宜行动脉重建术者动脉重建术的辅助手术（二）手术疗法(2)动脉重建术(Recontructionofartery)：1）旁路转流术(Bypasssurgery)适用于主干A闭塞，但其近侧和远测仍有通畅动脉通道者。2）血栓内膜剥脱术适用于短段动脉阻塞者。(3)游离血管蒂大网膜移植术适用于广泛性动脉闭塞者。(4)分期动、静脉转流术适用于广泛性动脉闭塞，无流出道者。(5)截肢术适用于肢体远端已坏死、界限明确者。（二）手术疗法（三）血管外科腔内治疗经皮经腔血管成形术（PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA)经皮血管内支架(Stent)置入术经皮血管内支架(Stent)置入术1.相关健康史及生活史2.身体状况评估：患肢3.心理社会评估—止痛药物成瘾—截肢后“患肢痛”护理评估护理诊断/问题◆疼痛◆组织完整性受损◆自理缺陷/活动无耐力◆焦虑/恐惧◆潜在并发症：切口出血、栓塞护理措施适当保暖：禁忌直接加温体位：头高足低位、避免双腿交叉放置预防组织损伤与感染绝对戒烟止痛药物应用皮肤溃疡或坏死的护理心理护理护理措施血管重建术后护理：动脉疾病：患肢平放、制动2周静脉疾病：患肢抬高300、制动1周卧床制动者：足背伸曲运动，促进静脉回流测皮温，观察皮肤色泽、感觉和动脉搏动观察有无切口出血护理措施休息与运动：步行：鼓励多走路，以出现疼痛为活动量指标Buerger运动：平卧位坐位回复平卧位抬高足趾、足根运动运动禁忌症：腿部溃疡及坏死者；动脉或静脉血栓形成者。健康教育坚持戒烟进低脂饮食保持恰当体位足部护理和保护患肢功能锻炼止痛剂的合理应用