脾栓塞的护理

脾栓塞的护理回顾相关知识脾位于左季肋区胃底与膈之间，怡与第9～11肋相对，其长轴与第10肋一致。功能作用人体的“血库”人体的“过滤器”人体的”免疫器官”脾功能亢进简称脾亢指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症症状:1.脾脏肿大2.血细胞减少;红细胞白细胞或血小板可以单独或同时减少3.骨髓呈造血细胞增生象发病原因门静脉高压症导致的脾肿大，这是目前临床最多见的脾功能亢进类型慢性溶血性疾病各种感染伴随的脾肿大各种免疫系统疾病恶性肿瘤遗传性类脂质沉积症骨髓增生症门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和（或）血流量增加，均能引起门脉高压症门静脉系统——由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成肝前型(门脉血栓、门脉肿瘤压迫等）肝内型最常见占95%以上(肝炎后肝硬化占90%以上)门脉血流淤滞肝后型(Budd-Chiari综合症)肝静脉流出道阻塞引起的临床表现：可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现。其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退的表现(1)侧支循环的开放：是诊断门脉高压症的重要依据门静脉压力增高，超过2.94kpa(30cmH2O)时，来自消化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间建立侧支循环(2)脾脏肿大与脾功能亢进：脾脏肿大为门脉高压症的必备条件病人表现有白细胞减少、血小板减少和增生性贫血(3)腹水和肝病体征：腹水是许多疾病的临床表现之一，但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的门静脉压力值1kpa=10.2cmH2O正常的门脉压力：1.27～2.35kpa(13~24cmH2O)门脉高压时：2.94~4.90kpa(30~50cmH2O)门脉高压2.45kpa(25cmH2O)脾亢的治疗传统--手术切除(脾脏切除后，临床症状可得到纠正,但术后失去脾脏的贮血功能和免疫功能，机体一旦感染，难于控制)脾动脉栓塞(PSE)(具有既保留脾脏的贮血功能和免疫功能，又解决了脾功能亢进问题。它是通过对部分脾动脉栓塞，使被栓塞的部分脾脏组织因缺血坏死而达到治疗目的)治疗目的：解决脾动脉亢进缓解脾大降低门静脉压力预防食管胃底曲张静脉破裂出血治疗食管胃底曲张破裂出血PSE适应征:1.门静脉高压：有上消化首静脉破裂出血史、急诊大出血2.各种原因所致我脾脏肿大并发脾功能亢进，有明显症状、尤其是出血症状者，经内科治疗无效者3.原发性肝癌合并肝硬化、脾脏肿大、脾功能亢进导致血细胞减少，影响对肿瘤实施治疗4.其他需要栓塞脾动脉的情况，如某些血液病导致的血细胞减少，有出血倾向、经其他治疗不能纠正者；脾动脉瘤；脾脏临近肿瘤侵犯脾导致出血者；肝移植术后脾动脉盗血综合症等5.脾外伤及脾血管性病变PSE禁忌征:1.凝血机制明显障碍；血浆白蛋白极度低下2.有严重黄疸；顽固性腹水伴原发性腹膜炎3.未能控制的严重感染;脓毒血症;发生脾脓肿风险较高4.肝功能严重失代偿（Child-PughC级），除非必要，不做脾动脉栓塞5.继发性脾功能亢进，其原发疾病已达终末期，有恶液质及脏器的功能衰竭6.心、肺、肾重要脏器严重功能不全7.碘过敏PSE机制栓塞使脾脏相应的区域缺血、坏死、萎缩，将脾脏增多的血管去除，削弱其吞噬，破坏血细胞的能力，由此改善外周血象在减轻脾功能亢进的同时又保留了脾脏的免疫功能，对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响PSE方法（partialsplenicembolization）是指经股动脉选择性插管至脾动脉的脾支,注入栓塞剂等栓塞脾动脉的分支，造成部分脾梗塞，达到部分脾“切除”的效果。主干和分支栓塞主干栓塞疗效评估外周血象的变化血小板：术后12～24小时开始升高，两周左右达到最高，之后开始下降两个月左右稳定白细胞：术后即开始升高，3天后可达到正常水平，之后有所降低，并稳定如果白细胞长期升高不降，则极有可能是感染所致红细胞：在术后3月才开始上升，可达到正常水平血流动力学的改变血流动力学指标及微循环状态有明显变化。全血黏度、血浆黏度增加。门静脉压力立即下降。肝动脉血流量增加。脾动脉血流量明显减少，肝及肠系膜上动脉血流量增加，脾及门静脉直径缩小，肝静脉楔压明显下降脾脏大小的改变术后2～4周CT扫描可显示梗死形成和液化,为分界清楚的花斑状梗死灶。1个月内几乎没有脾脏皱缩,2个月后显示液化组织吸收,整个脾脏体积显著减小并保持稳定PES术后术前护理：术前解释与心理护理术前的禁食水嘱患者注意休息，避免劳累，防止受凉感染，减少躁动防止出血完善术前各项实验室检查（B超、外周血像、肝肾功能、放射性核素扫描、CT、MRI等）关注项：凝血功能、血小板、白细胞、中性粒细胞比值贫血严重者给予输血，血小板减少有出血者应给肾上腺皮质激素治疗，粒细胞缺乏者应积极预防感染等术前3天常规应用抗生素：预防术后感染术前皮肤准备，做好药物过敏试验术后护理：加强基础护理(包括生活护理、心理护理)栓塞综合症的护理（包括疼痛、发热、恶心呕吐、呃逆、一过性肝功能损害、麻痹性肠胀气等）术后生命体征及身体症状（口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血）重点观察：疼痛的性质，有无腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张），有无血压下降及出冷汗等休克症状，以便及早发现脾破裂的征象术后并发症的观察疼痛所栓塞脾组织缺血坏死导致局部的血管扩张,毛细血管通透性增高,产生充血和渗出,组织渗出增多而引起脾脏肿胀增大、紧张、牵拉包膜、引起疼痛，主要位于左上腹或左下胸部1979年国际疼痛研究协会成立，1995年将疼痛称为人体的第五生命体征，是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药评估：疼痛的性质、部位、程度、持续时间行为的评估：表情发音、姿势、情绪生理的评估：T、P、BP、SaO2、病人控制疼痛的模式各种评估测量法：数字评分法、文字描述评分法、面部表情测量法、长海痛尺（赵继军教授）文字描述评定法没有疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛面部表情测量图镇痛药物给药原则遵循世界卫生组织关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”，并应当根据这种原则选用适当的药物按药效的强弱依阶梯顺序使用使用口服药按时、联合服药用药剂量个体化WHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法123非阿片类弱阿片类±1阶段强阿片类±1、2阶段最痛无痛阶梯给药口服给药按时给药个体化用药曲马多罗通定可待因氧可酮吗啡芬太尼哌替啶术后并发症脾破裂（严重）门静脉血栓形成脾脓肿肺炎、肺不张胸腔积液腹水肝功能损害并发症的处理脾破裂：是PSE术后严重的并发症之一是因栓塞脾脏组织液化坏死或形成局限性脓肿、假性囊肿，由于外伤或剧烈活动而使脾脏破裂脾破裂时可出现上腹剧烈疼痛、出冷汗、面色苍白、血压下降、休克等症状，对脾破裂要早发现，快速建立静脉通路补充血容量，必要时行外科手术门静脉血栓的形成：观察有无出现腹胀或原有的腹痛加剧，可能在门静脉内形成了血栓，应及时报告医生，进行B超检查及早进行抗凝治疗肺炎、肺不张：观察患者有无紫绀、胸闷、气促、双侧胸廓运动不对称等情况。应鼓励病员尽早活动，不要抑制咳嗽，多拍背胸腔积液：严重影响呼吸时，可抽取胸腔积液或进行胸腔闭式引流闭式引流要注意保持管道密封，引流管通畅，注意密切观察引流量、性质、颜色并做详细记录腹水：观察有无腹胀、肢体水肿、腹部移动性浊音呼吸困难等；适当补充白蛋白、血浆及加强护肝、利尿等对症处理；对使用利尿剂或放腹水者，观察有无口干、表情淡漠恶心、食欲不振、心律失常等电解质紊乱表现术后天天测体重、体温、腹围，并记录24h尿量肝功能损害：术后要密切观察神经精神症状，及早发现肝性脑病前驱症状保证足够的睡眠时间，避免不良情绪脾脓肿：术后严重的并发症之一，由细菌感染所致原因是脾循环阻断后，门静脉压力下降，血流速度减慢，门静脉循环中的细菌返流入脾静脉，引起脾梗死区发生脓肿。栓塞后的厌氧环境也利于厌氧菌生长。手术前后合理应用抗生素可有效预防脾脓肿的发生一旦发生脾脓肿，需积极处理，除给予有效的抗生素外，酌情在B超下行经皮穿脾脓肿置管引流术饮食指导：饮食宜清淡,细软,易消化,无刺激,少量多餐.优质蛋白，高热量，低盐低脂，多种微量元素，蔬菜水果。肝硬化病人经常出现食欲不振,应给予易消化吸收的食物,少量多餐,要吃软食且无刺激食品,做工要细,避免坚硬粗糙的食品(如油炸食品,硬果类食品.当合并食道静脉曲张时,更应注意严禁食用油炸食品和硬果及干果类食品,因这类食物可刺破食道静脉,引起上消化道大出血)适宜吃的食物有：1.宜食富含蛋白、糖类、维生素的食物，还要低脂肪、容易被消化吸收的食物，如：瘦肉、鱼、蛋、蔬菜、水果、鸡蛋、虾、牛肉，这些食物中富含蛋氨酸等2.对于晚期肝硬化病人来说，特别是有肝昏迷者，应当坚持低蛋白饮食，浮肿较重或伴有腹水者，应少盐或无盐饮食3.如果患者还有便秘的习惯，这个时候可以多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉，这样的话就可以保持大便的通畅，减少氨的积聚，防止肝昏迷4.饮食当中应多避免一些含亚硝酸盐的食物，例如火腿、香肠、腊肉等，不吃各类酱菜、罐头5.补充凝血性食物，如富含胶质的肉皮冻、蹄筋、鱿鱼、海参等6.可增加含铁食物，如动物的肝脏、红枣、桂圆、小豆粥、蔬菜如菠菜、韭菜等7.出现腹水时，可加用一些有利尿作用的食物，如鲤鱼、鲫鱼、羊奶、西瓜汁、冬瓜等8.注意补锌，可多吃含锌丰富的食物，如牡蛎仁是含锌最丰富的食物。其他如海味、猪肉、牛肉、鱼类、蛋类、核桃仁等出院指导：定期检查血常规、凝血功能定期回院复查生活用品，如牙刷、毛巾、衣服，选择细腻柔顺棉质不粗糙的，不要吃硬的粗糙类刺激性食物，平常要注意防跌倒防撞伤，保证有充足的睡眠，愉快的心情，适量的运动，增加自己的抵抗力