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心绞痛AnginaPectoris济宁市第一人民医院CCU目的要求•掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。•熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。•了解心绞痛的发病机理。定义心绞痛（AnginaPectoris)是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。病因冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛少数：主动脉瓣狭窄或关闭不全(AorticstenosisAS,insufficiencyAI)肥厚型心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy)先天性冠脉畸形(Congenitalcoronaryanomaly)梅毒性主动脉炎(syphiliticaorticinsufficiency)冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉粥样硬化正常脂肪条纹粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病动脉粥样硬化进展过程9泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始从40岁开始主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血内皮功能不全病因年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒危险因素不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗发病机制：自学内容心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”减少供求之间矛盾加深导致心绞痛心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑14冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛15冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)病理解剖和病理生理稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜18斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜病理生理：血压增高、心率增快、心肺顺应性减低左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量降低、左室舒张末压增加左室壁收缩不协调、减弱。临床表现是心绞痛的重要症状。典型的心绞痛发作常有以下特点：（一）诱因•常由于体力劳动、•情绪激动、饱餐和•寒冷所诱发。（二）部位典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌。•范围：为一区域，而不是一点。•放射：左肩及左上肢前内侧，达环指和小指。有时疼痛放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴消化道症状。•偶尔放射区疼痛成为主要症状，而心前区痛反而不明显（三）性质疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和紧缩，有时有濒死感。疼痛程度可轻可重。•胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛（四）持续时间及其缓解疼痛常可自行缓解，偶尔持续15分钟，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。持续1-5分钟与非心绞痛性胸痛的主要区别•短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛；•胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个手指指出疼痛的位置；•疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时；•胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；•胸痛可被其他因素所转移；•口含硝酸甘油在10分钟以后才缓解。实验室及其他检查•心电图•放射性核素检查•冠状动脉造影•冠状动脉CT•心脏B超•胸片［实验室及其他检查］•静息心电图•发作时心电图•运动负荷试验•24小时动态心电图监测一、心电图心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mVV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV发作时心电图•变异型心绞痛发作时因冠状动脉痉挛引起。•多为暂时性ST段抬高，常伴高耸T波.ST段（二）心电图运动试验常用的有活动平板试验。心电图出现ST段水平或下斜型压≥0.1mv，持续0.08秒者为阳性。运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上心电图负荷试验动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病•放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描冠脉多排CT冠脉内超声冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”A正位B侧位胸片：一般正常，无特异性伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血诊断根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断→心电图→心电图负荷试验、24小时动态心电图→冠脉造影或冠脉CT鉴别诊断（一）急性心肌梗死（二）急性心包炎常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音（三）主动脉夹层动脉瘤刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。（四）急性肺梗死常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。（五）带状疱疹早期通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。其他疾病包括•肋间神经痛、肋软骨炎•心脏神经官能症•消化系统疾病——食管痉挛和食管裂孔疝等•其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛心绞痛急性心肌梗死疼痛1．部位胸骨上、中段后相同2．性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3．诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有4．时限短，1—5分钟或15分钟内长，数小时或1～2天5．频率频繁发作不频繁6．硝酸甘油显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少可有血压升高或无显著改变可降低，甚至休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现1．发热无常有2．白细胞增加无常有3．血沉增快无常有4．血心肌坏死标记物无有心电图无变化或暂时性ST-T变化特征性和动态性变化心绞痛的分型劳累性心绞痛(Effortangina)心肌需氧增加为主•稳定型（stableanginapectoris）•初发型（recentonsetAP）•恶化型（acceleratedAP）自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneousangina)•变异型（prizeman’sAP）•卧位型（anginadecubitus）•梗死后（postinfarctionAP）»急性冠脉功能不全（acutecoronaryinsufficiency）混合性(Mixedangina)☆不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容根据加拿大心血管病学会(CCS)分级：Ⅰ级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，步行200米以上、登楼一层以上发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动明显受限,步行200米、登楼一层发生心绞痛Ⅳ级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛心绞痛分级防治原则：改善冠脉血供降低心肌耗氧治疗动脉粥样硬化。52心绞痛的治疗目标即刻–缓解心绞痛–预防心梗–保护存活的心肌（如有心梗）–防止死亡长期–心脏功能恢复–明确及治疗冠心病危险因素／基础疾病–减少再入院治疗White.Unstableangina:Ischemicsyndromes.In:TopolEJ(ed).TextbookofCardiovascularMedicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:2019:365–393•休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂•药物：使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张周围血管→减轻心脏前后负荷→心肌氧耗↓1.发作时治疗:硝酸甘油0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。长时间反复应用可产生耐受性，停用10h以上可恢复。消心痛5-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时发作时治疗:２.缓解期治疗（１）去除易患和诱发因素（２）预防发作，可应用长效硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮等。抗剂、抗血小板凝集药物等.（3）冠状动脉介入治疗（4）必要时外科治疗56冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗•缓解期治疗:药物治疗：•β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓美托洛尔阿替洛尔比索洛尔卡维地洛等注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用•硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂•钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷维拉帕米硝苯地平地尔硫卓等缓解期治疗:•其他药物治疗：•抑制血小板聚集：aspirin•抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成•调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块•曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，治疗心肌缺血20mgtid•中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等缓解期治疗:•介入治疗：PTCA、支架术•外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）•运动锻炼疗法，促进侧支循环建立缓解期治疗:经皮腔内血管成形术及支架植入术放置支架示意图单一血管病变-右冠脉狭窄ACB植入支架前后的对比•经皮冠状动脉悬磨术严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。CABG二级预防心理社会因素家族易患素质血脂高血压戒烟糖尿病＋初级预防运动健康饮食理想体重阿斯匹林ACEIβ阻断剂康复＋一级预防一级预防初级预防心血管疾病的预防二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼思考题1•冠心病心绞痛发作的典型部位是A.胸骨体下段之后B.心前区C.心尖部D.剑突下E.胸骨体中、上段之后思考题2下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是A.疼痛多在睡眠中发生B.含服硝酸甘油,疼痛在3～5分钟内缓解；C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2～3秒E.疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上思考题3诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征A.胸痛多在夜间发作B.胸痛发作多在15分钟以上C.持续左前胸憋闷感D.疼痛时心电图示ST段抬高E.含硝酸甘油5分钟内疼痛消失思考题4诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是A.休息时心电图B.24小时动态心电田C.心电图运动负荷试验D.超声心动图E.