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附表1病史采集表病史结果夜间遗尿症是否该儿童是否尿床(提示严重度、治疗方法及预后)1.每周尿床的夜晚数_______2.每晚尿床的次数_______3.每晚尿床时间_______4.每晚遗尿量_______(可通过测量尿布增重值进行计量)是否以下症状提示膀胱功能障碍1.日间发生的漏尿(提示膀胱活动过度/非单症状性夜遗尿)—内裤上的尿液滴沥(排尿前/排尿后)—严重尿湿内裤—漏尿频度(每日发生次数)—每日间断或持续的漏尿—3岁半以后的日间漏尿病史2.尿频(排尿次数每日≥8次)3.突然和急迫的想要排尿(提示膀胱活动过度)4.排尿延迟(排尿次数3次/日)(提示排尿机能障碍)是否5.特殊憋尿姿势(如文森特氏屈膝礼-儿童突然停止活动，脚尖站立，双腿用力交叉或采取蹲位，脚后跟顶着会阴部)(提示排尿机能障碍)6.需按压以促进排尿，即需要压迫腹肌以促进排尿(提示排尿机能障碍)是否7.排尿间断，或一次接一次的数次排尿(提示排尿机能障碍)是否8.泌尿道感染(常与潜在的膀胱机能障碍相关)是否9.疾病和／或畸形—肾和／或泌尿道—脊髓是否是否是否是否是否是否是否是否是否合并症–可能预测治疗抵抗的因素1.存在以下排便症状或病史(可预测治疗抵抗；便秘治愈可能致遗尿症的治愈)—便秘(每周排便≤3次)—内裤上的大便痕迹(大便失禁)，并非内裤清洗不干净造成2.存在心理、行为或精神问题，如注意缺陷多动障碍(ADHD)、孤独症谱系障碍(ASD)的证据(可预测治疗抵抗)—注意力不易集中、注意短暂—活动过多—情绪易冲动—社会交往、交流障碍—兴趣狭窄—刻板重复的行为方式3.运动障碍和/或学习障碍和(或)精神运动发育障碍的病史(可能提示中枢神经系统病变)是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否饮水习惯1.饮料摄入量和类型____________________2.晚间是否饮水3.晚间饮水超过一杯4.晚间是否饮用牛奶或晚餐进食粥、汤类食物5.晚间是否食用有利尿作用的水果(如西瓜等)是否是否是否是否家族史和既往史1.夜遗尿家族史(包括父母、同胞及其他亲属)2.既往泌尿道感染病史3.脊髓及泌尿系手术史4.服用影响排尿的药物(如螺内酯、呋塞米等)5.既往夜遗尿的治疗方法____________________是否是否是否是否附表2体格检查表项目检查检查结果血压有无血压过高或过低体质量和身高有无生长发育迟缓外生殖器检查(包括内裤的检查)有无尿道下裂，包茎，小阴唇粘连，大便失禁迹象腰骶椎检查有无皮肤凹陷，脂肪瘤，多毛症，或骶骨发育不全简单神经系统检查嘱患儿脱鞋，观察双足外形有无异常并观察步态，了解双下肢肌力和肌张力附表3辅助检查项目结果尿液检查(尿糖、白细胞尿、血尿和蛋白尿、尿比重)泌尿系统超声(必要时，项目包括双肾、输尿管、膀胱、最大储尿量及残余尿量)尿流率(必要时)尿流动力学全套(必要时)腰骶部磁共振成像(必要时)附表4排尿日记第1部分3~4天的日间日记(儿童上学期间可于周末记录)第1天第2天第3天第4天时间饮水(ml)尿量(ml)漏尿有无时间饮水(ml)尿量(ml)漏尿有无时间饮水(ml)尿量(ml)漏尿有无时间饮水(ml)尿量(ml)漏尿有无*日间日记可评估患儿膀胱容量和日间最大排尿量。排尿日记第2部分连续7个夜晚的夜间日记项目第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天昨晚入睡时间入睡前2h内饮水情况起床时间夜间未尿床夜间尿床夜间起床排尿(如果有，记录尿量/ml)晨起尿布增重(g)早晨第1次排尿量(ml)今天是否排大便药物治疗(记录药物名称、剂量及服药、时间)医师填写本栏：夜间尿量=早晨第1次排尿量+尿布增重值或夜间起夜排尿量附表5患儿遗尿当天情况评估表项目日期备注治疗具体实施情况/药物用量遗尿次数遗尿发生时间晚餐时及睡前饮水、进食情况是否有日间排尿症状不良反应必要时肝肾功能、电解质检测