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脑血管疾病神经病学教研室概述短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞蛛网膜下腔出血脑出血概述了解脑血管疾病的概念对脑部的血液供应有初步认识掌握Wills环的组成及意义了解脑血管疾病的危险因素概念脑血管疾病(cerebrovasculardisease，CVD)：各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。脑卒中(stroke)：急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。分类根据病理性质（1）缺血性脑血管病（2）出血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血脑血液供应颈内动脉系统(前循环)p24供应：眼部和大脑半球前3/5部分主要分支眼动脉脉络膜前动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉脑血液供应2椎-基底动脉系统(后循环)p25供应：大脑半球后2/5(枕叶及颞叶内侧)、丘脑、内囊后肢后1/3、脑干和小脑。主要分支椎动脉基底动脉大脑前中后大脑动脉的深穿支分布脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉脑血液供应3脑底动脉环(Willis环)组成：双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。功能：对脑血液供应发挥调节和代偿作用。病因血管壁病变：动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化、动脉炎、发育异常等；心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压、风心、房颤等；血液成分和血液流变学改变：血液粘度增高、凝血机制异常、血液病等；其他：颈椎病、各种栓子、脑血管痉挛、外伤等。危险因素无法干预的危险因素：高龄、种族、性别、遗传、环境等。可以干预的危险因素：高血压：最重要和独立的危险因素；心脏病：心瓣膜病、房颤、冠心病等；糖尿病：是脑血管病的重要危险因素；高同型半胱氨酸血症：是动脉粥样硬化、缺血性卒中和TIA的独立危险因素；吸烟和酗酒；高脂血症；其他。脑卒中预防包括：一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病史个体的预防；二级预防：对已发生卒中或有TIA史的个体预防。－－－都能降低脑卒中的发病。短暂性脑缺血发作掌握TIA的概念了解TIA的病因学说掌握TIA临床表现的特点以及初步鉴别颈内动脉系统与椎-基底动脉系统TIA了解TIA的诊断、治疗概念短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)：是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，一般持续10~20min，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，完全恢复，CT、MR检查无责任病灶。症状持续1小时且影像学检查有明确病灶者不宜诊断TIA。病因TIA病因尚不完全清楚，是多病因综合征：血流动力学改变；微栓子学说；其它：脑外盗血综合征、血液成分异常、高凝状态等。临床表现好发年龄：50～70岁中老年人，男多于女特点：起病突然；历时短暂；完全恢复；反复发作。临床表现2颈动脉系统TIA对侧偏瘫最常见，可伴偏麻、偏盲，主侧半球受累出现失语。特征性症状：①眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍；②Horner征交叉瘫症：病变侧Horner征、对侧偏瘫。椎－基底动脉系统TIA常见症状：眩晕、平衡失调，复视及脑干缺血表现。特征性症状：跌倒发作（dropattack、短暂性全面性遗忘症(TGA)、暂时性皮质盲。辅助检查EEG、CT、或MRI检查大多正常，部分病人可有小梗死灶或缺血灶；TCD、颈部血管彩超、MRA、CTA、DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块；血常规和血生化检查可发现血液成分改变。诊断绝大多数TIA病人就诊时症状已消失，故诊断主要靠病史，有典型病史者诊断不难，但要进一步查找病因，有助于确定治疗方案。鉴别诊断发作性疾病：如部分性癫痫、偏头痛。梅尼埃病(Menieredisease)：发作性眩晕症状需与椎-基底动脉系统TIA相鉴别。心脏疾病：阿-斯综合症等心脏疾病引起的全脑供血不足，头昏、晕倒、意识丧失。其他：MS、颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等。治疗病因治疗：高血压、糖尿病、高脂血症等。药物治疗：抗血小板聚集剂：阿司匹林：小剂量应用，一般50～300mg/d；氯吡格雷；奥扎格雷钠；潘生丁等。抗凝药物：适用于房颤、频繁发作的TIA患者。肝素；低分子肝素(钙/钠)；华法林。注意监测凝血指标。其他：扩血管药物；扩容药物；钙拮抗剂(尼莫地平、西比灵)；中医中药类。外科手术：血管内支架植入术、动脉内膜切除术或搭桥术。预后未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。案例患者，男，53岁，因反复发作性言语不清、右侧肢体无力1小时就诊。患者1小时前进食早餐时突发说话不流利，但能听懂别人问话，右上肢无力，行走右下肢跛行，无头痛、呕吐，症状持续约10分钟自行缓解。就诊前半小时，患者又出现上述症状即来院就诊。既往有“糖尿病、高血脂”病史3年，近1年来曾3次出现左眼一过性视物不清，未予治疗。入院时查体：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP130/86mmHg，神志清楚，说话欠流利，能理解问话，回答切题，眼底检查未见异常，右侧鼻唇沟浅，示齿时口角偏左，伸舌稍偏右，右侧上下肢肌力4级，右侧Babinski征（+），无感觉障碍。患者就诊后半小时症状完全消失，再次查体未见异常。血、尿、便常规未见异常。初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？脑血栓形成了解脑血栓形成及脑梗死的概念了解脑血栓形成的病因、发病机制、病理分期掌握脑血栓形成的临床分型掌握脑血栓形成的临床表现特点、诊断要点、主要治疗措施掌握脑Wallenberg综合征、梗死与脑出血的鉴别概念脑梗死(cerebralinfarct，CI)：缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)：是常见的急性脑血管病，脑血管壁变狭窄或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部血流减少或中断，脑组织缺血、缺氧而软化坏死，出现相应的神经系统症状，常出现偏瘫失语等，。病因脑动脉粥样硬化是基本病因，高血压、糖尿病、高脂血症可加速疾病的进程。脑动脉炎血液系统疾病先天性血管畸形，肿瘤等病理分期超早期(6小时内)：组织改变不明显；急性期(6～24小时)：缺血脑组织苍白、肿胀，神经元、胶质细胞及内皮细胞呈缺血改变；坏死期(24～48小时)：大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，炎细胞浸润，脑组织明显水肿；软化期(3天～3周)：病变区液化变软；恢复期(3～4周后)：液化坏死脑组织被清除，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。病理生理缺血半暗带(ischemicpenumbra)治疗时间窗（therapeutictimewindow，TTW）临床表现一般特点：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中、老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见；常静息状态发病，部分病人有TIA前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等；神经系统局灶性症状和体征多在发病后10余小时或1~2天内达高峰；多无意识障碍或仅有轻度意识障碍(脑干梗死及大面积脑梗死除外)；神经系统体征表现为偏瘫、失语等症状。运动语言中枢书写中枢视觉语言中枢主要功能区分布主要功能区分布2临床综合症颈内动脉闭塞综合症部分可无症状，可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或失语，呈急性或亚急性起病；可出现眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫症。临床综合症2大脑中动脉闭塞综合症主干闭塞：表现对侧典型三偏综合征，优势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍；皮质支闭塞：上部分支卒中表现为对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，伴Broca失语或体象障碍，无偏盲；下部分支卒中表现为对侧同向性偏盲及失用等，无偏瘫,优势半球受累出现Wernicke失语等。深穿支闭塞：内囊梗死，三偏。临床综合症3大脑前动脉闭塞综合症前交通动脉前主干闭塞可无症状；前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫、小便障碍、精神症状、强握摸索吸吮反射，优势半球病变可出现Broca失语等；皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感觉障碍，对侧肢体短暂性共济失调、精神障碍、强握摸索反射等；深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。临床综合症4大脑后动脉闭塞综合症主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重，优势半球受累出现命名性失语、失读等。双侧受损可有皮质盲、面容失认症幻视和行为综合症。深穿支闭塞：①红核丘脑综合征：丘脑穿通动脉阻塞出现病变小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧轻度丘脑型感觉障碍；②丘脑综合征：丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身深感觉障碍、自发剧痛、共济失调、轻偏瘫及舞蹈-手足徐动症等。临床综合症5椎-基底动脉闭塞综合症主干闭塞引起脑干梗死，出现眩晕、四肢瘫痪、昏迷及多数脑神经受损征，瞳孔偏小或大小不等，高热，常迅即死亡。不全闭塞常现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征，或小脑梗死表现-眩晕、眼震、共济失调等。基底动脉尖综合症：包括双侧小脑上动脉、大脑后动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶。导致眼球运动及瞳孔异常；意识障碍；对侧偏盲或皮质盲；记忆障碍等。临床综合症6小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症：也称延髓背外侧（Wallenberg）综合症，表现：眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核)；交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及脊丘束)；同侧Horner征(下行交感神经纤维)；同侧小脑性共济失调。特殊临床类型大面积脑梗死分水岭脑梗死出血性脑梗死多发性脑梗死辅助检查影像学检查颅脑CT：多数脑梗死病人发病24～48h后梗死区出现低密度灶。(脑干、小脑的梗死，CT往往不能正确分辨)；脑MRI：脑梗死数小时后，即可于梗死区发现长T1长T2信号，对后颅凹的梗死诊断意义优于CT。DSA、CTA、MRA；TCD及颈部动脉彩超等。化验检查。诊断多静态起病，出现局灶性神经功能缺损症状超过24h，症状体征符合脑血管解剖；脑CT出现与症状、体征定位相符的低密度灶；排除出血、瘤卒中及炎性疾病。注意查找病因和危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等）。鉴别诊断脑出血脑栓塞颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等，CT有助于鉴别。治疗急性期治疗原则超早期治疗：3～6小时内溶栓，控制脑水肿，保护脑细胞；个体化治疗整体化观念：对症、支持治疗，早期康复，危险因素的预防性干预等。治疗2治疗方法对症治疗：维持生命功能和处理并发症。血压：急性期除非血压过高，一般不用降血压药；防治脑水肿：当大面积梗死出现颅内压增高史应用脱水剂。防治并发症：感染、应激性溃疡、症状性癫痫等。保持水、电解质平衡。治疗3超早期溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓药物：尿激酶100~150万IU，半小时内滴入。适应证：①发病3～6h内；②年龄75岁；③肌力≦3级；④SBP200mmHg或DBP120mmHg；⑤CT无出血及与临床定位相符的低密度灶；⑥无出倾向或血液疾病；⑦近期无脑出血病史及手术史。并发症：①梗死灶继发出血；②再灌注损伤及脑水肿；③再闭塞。治疗4抗血小板聚集治疗：阿司匹林100～300mg/d，主张晚间服药。抗凝、溶栓时不宜同用，以免增加出血风险。抗凝治疗：主要用于进展型卒中，预防血栓扩展、溶栓后再闭塞。目前常用的为低分子肝素钙，5000IUihqd～bid。降纤治疗：巴曲酶、降纤酶等。脑保护治疗：Ca2+通道阻滞剂；自由基清除剂；抗兴奋性氨基酸递质；亚低温治疗(32~34℃)。治疗5中医中药：银杏、丹参、川芎嗪、水蛭素等。外科治疗：开颅减压术、动脉内膜切除术。康复治疗预后死亡率、致残率、复发率高重视预防。案例患者，女，66岁。因左侧肢体麻木，活动不灵1天入院。患者入院前1天早晨醒来时发现左侧肢体麻木，活动不灵活，左手不能持物，无法穿衣，不能站立，无大小便失禁，言语含糊，头痛不明显，无恶心、呕吐。既往有“高血压、动脉硬化”病史5年。入院查体：T37℃，P88次/分，R21次/分，BP128/98mmHg，神志清楚，对答切